Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 41 / Nº 2 / Junio 2021

Historia clínica

Se presenta una gata Común Europea de 7 meses de edad con deformidad facial, estertores, proptosis y úlcera corneal en el ojo izquierdo, debido a mordedura de un perro con una evolución de dos días. Aunque al inicio presentó, según los propietarios, obnubilación, en el momento de la admisión presentaba un examen neurológico normal. Se recoloca el globo ocular izquierdo y se cubre con un colgajo de membrana nictitante. Se aprovechó la misma sedación [0,2 mg/kg metadona IV (Metasedin 10 mg/ml, B.Braun Medical S.A, Jaén), 1 mg/kg alfaxalona IV (Alfaxan 10 mg/ml, Jurox, North Kansas City), 0,2 mg/kg midazolam IV (Midazolam Normon 15 mg/3 ml, Normon laboratorios S.A, Tres Cantos, Madrid)] para realizar radiografías torácicas en dos proyecciones ortogonales, ecografía abdominal y un TAC craneal (Figs. 1A y 1B) debido a la deformidad facial presentada. Después de 48 h de ingreso, se le da el alta con amoxicilina-clavulánico (Synulox gatos 50 mg/comp., Zoetis, Madrid), meloxicam (Meloxidyl gatos 0,5 mg/ml, Ceva, Barcelona), tobramicina en colirio (Tobrex colirio, Alcón Cusí, El Masnou, Barcelona) y gel oftálmico (Siccafluid, Ursapharm, Saarbrücken, Alemania) en el ojo izquierdo y en observación en su vivienda habitual. A los 8 días se presenta con una historia de tropiezos contra objetos en casa, déficit en la respuesta de amenaza y midriasis sin reflejo pupilar en el ojo derecho, obnubilación y ptisis bulbi en el izquierdo. El resto del examen neurológico resultó normal. Se hizo una neurolocalización a nivel cerebral difusa y probablemente afectando al núcleo geniculado lateral del tálamo (NGLT) izquierdo o rostral a este. Se realizó un diagnóstico diferencial entre traumatismo (hematoma, neumoencéfalo traumático) e infeccioso (absceso por la mordedura). En este momento se realiza TAC de revisión (Figs. 2A y 2B).

¿Qué alteraciones se observan en el primer TAC?

El estudio inicial de TAC mostró fracturas múltiples en huesos de la cara, base de cráneo y bóveda.

En la Fig. 1A se muestra una imagen transversal en algoritmo de hueso, caudal al seno frontal, en la que se observa una fractura simple y deprimida en la parte temporal del hueso frontal izquierdo, desplazamiento de la fosa etmoidal en su unión con el hueso frontal del lado derecho, desplazamiento del meato etmoidal y preesfenoides, y fractura simple de la lámina perpendicular derecha del hueso palatino. Además, también se puede constatar la presencia de una lesión hipoatenuante en comparación con el músculo, compatible con aire debajo de los músculos temporales, en mayor cantidad en el del lado izquierdo, en la zona retrobulbar dorso-medial, e intracraneal dorso-lateral izquierdo a modo de neumoencéfalo. 

En el resto del estudio, además, se evidenciaron fracturas múltiples deprimidas en la parte orbital del hueso frontal bilateralmente a distintas alturas. También se observó una fractura simple y no desplazada en la lámina horizontal del hueso palatino del lado izquierdo, una fractura simple y deprimida en el maxilar derecho y una fractura no desplazada de la rama mandibular izquierda. Las zonas más caudales del cráneo resultaron sin fracturas (Fig. 1B).

¿Qué ha ocurrido entre los dos TACs?

El aire acumulado en las distintas zonas ha entrado a través de una fístula (Fig. 3) y se ha instaurado un gradiente de presión negativo hacia la cavidad craneal situándose probablemente en los ventrículos laterales, provocando un gran aumento del tamaño de los mismos y adoptando una forma redondeada.

¿Cuál es el diagnóstico en el segundo TAC?

Neumoencéfalo intraventricular a tensión traumático.

El neumoencéfalo se define como un acúmulo de aire o gas dentro de la cavidad craneal.^1,2 Este puede ser asintomático o a tensión cuando el acúmulo de aire causa signos neurológicos.^3,4 Dicho acúmulo puede situarse en el espacio epidural, subdural, subaracnoideo o a nivel intraventricular o intraparenquimatoso.³ Puede darse como complicación después de craneotomías,^2,3 traumatismos,^5-7 meningoencefalitis⁸ y meningoencefaloceles.⁹

¿Qué opciones de tratamiento tenemos?

En la mayoría de ocasiones de neumoencéfalo el aire acumulado es mínimo y no existen signos clínicos, por lo que se puede optar por observar y hacer seguimiento, ya que el aire suele reabsorberse en 2-3 semanas. En caso contrario estaría indicada una actuación inmediata. En medicina humana el tratamiento se basa en tres tipos de actuaciones. La primera es la reparación de la interrupción en el cráneo y meninges, la segunda es la evacuación del aire, mediante trepanación y drenaje, y la tercera es evitar cualquier tipo de factor agravante como la ventilación a presión positiva o la presencia de válvulas ventrículo-peritoneales o drenajes lumbares y ajustar su presión.¹⁰ En veterinaria el tratamiento del neumoencéfalo consiste en el restablecimiento de la presión intracraneal normal mediante la reparación de la posible fístula y de la dura con fascia temporal, grasa, parches hemostáticos o substitutos sintéticos de dura.^2-4 Además, en algunos de los casos descritos en veterinaria, se utilizó una aguja fina para evacuar el aire intraventricular^2,3,7 y en otros, polimetilmetacrilato para reparar y sellar el hueso frontal y placa cribiforme.^6,7 En un caso se usó un injerto del ala del ilion para la reparación de la placa cribiforme.⁸ En otro, se insertó un tubo de rinostomía para igualar la presión intracraneal con la del seno frontal, pero sin un resultado evidente.²

Discusión

El acúmulo de aire dentro de la cavidad craneal es un fenómeno muy frecuente en personas después de craneotomías y traumatismos y suele ser asintomático.^1,3 El neumoencéfalo a tensión (neumoencéfalo sintomático) se produce cuando el aire se acumula bajo presión y provoca signos clínicos que suelen ser progresivos.^3,4

En medicina humana existen varias causas descritas que pueden conducir a la presencia de gas intracraneal a tensión. Entre ellas se encuentran las yatrogénicas (postoperatorias en neurocirugía de cráneo y columna y en otorrinolaringología), tras procedimientos invasivos como punciones lumbares, anestesias espinales-epidurales, ventriculostomías, agujeros de trépano para evacuación de hematomas subdurales y derivaciones ventrículo-peritoneales.^1,3,10 También está descrito después de anestesias con óxido nitroso, por afectación traumática o neoplásica de cavidades óseas neumatizadas o huesos de la cavidad craneal.^1,10 Otras causas descritas en medicina humana son otitis medias, microorganismos productores de gas, barotrauma durante submarinismo, espontáneo^1,3,10 y radioterapia.^3,6 Los neumoencéfalos asintomáticos ocurren en el 3% de todas las fracturas craneales, en el 8% de fracturas en senos paranasales y en el 100% de pacientes después de cirugías supratentoriales en las primeras 48 horas.¹

Entre las causas de neumoencéfalo a tensión descritas en veterinaria se encuentran las yatrogénicas después de craneotomías por meningiomas frontales,^2,3 postraumáticas después de traumatismo craneal y craneo-facial,^6,7 séptica por E. coli en rinitis-sinusitis crónica⁸ y espontáneo por meningoencefalocele nasal.⁹ Un estudio multicéntrico sobre fracturas traumáticas de cráneo con 91 perros y 95 gatos mostró una incidencia de neumoencéfalo asintomático del 5,3% en el total de los 186 animales.¹¹

El neumoencéfalo a tensión se origina cuando existe una interrupción a través de cráneo y meninges que viene dada por las causas anteriormente citadas y, además, por el establecimiento de un gradiente de presiones entre la presión atmosférica y la presión intracraneal.¹ Existe un equilibrio entre los factores que disminuyen la presión intracraneal y los que aumentan la presión del aire extradural. La formación de fístulas entre el aire extradural y ventrículos cerebrales favorece la entrada de aire a modo de válvula unidireccional.^3,10 Este factor junto con la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) son dos condicionantes muy importantes para favorecer la disminución de la presión intracraneal, lo que provoca un gradiente de presión negativa hacia el interior de la cavidad craneal y facilita la entrada de aire extradural. La tos y los estornudos también pueden favorecer la formación del neumoencéfalo.^2,3,10

En nuestro caso, la entrada de aire hacia la cavidad craneal ocurrió a través del seno frontal y de las fracturas en dicho hueso, de la dura y de la fístula creada que actuó como válvula unidireccional (Fig. 3). Además, esta paciente presentó estornudos frecuentes debido a las lesiones en la cavidad nasal que provocaron sangrado y hematomas. 

La presentación de signos neurológicos como ceguera y obnubilación, así como las imágenes de TAC sugerían un neumoencéfalo a tensión. La ceguera se atribuyó a la compresión del Núcleo Geniculado Lateral (NGLT) izquierdo por el aire acumulado.

Se observaron fracturas en los huesos de las tres principales subdivisiones del cráneo: cara (maxilar, palatino), bóveda craneal (frontal y etmoides) y base de cráneo (preesfenoides). El estudio completo del TAC reveló fracturas conminutas y simples, la mayoría desplazadas y/o deprimidas (Fig. 4).

Se optó por la cirugía para permitir la retirada de fragmentos óseos y hematomas, la limpieza con salino fisiológico para evitar infecciones, evacuar el aire intraventricular mediante aguja fina, reparar la fístula y sellar los defectos óseos del hueso frontal. La fístula no se llegó a visualizar, la dura se selló con un parche de celulosa y el hueso frontal con polimetilmetacrilato (Fig. 5). El TAC postoperatorio aún mostraba un neumoencéfalo considerable y en el mismo procedimiento se insertó un catéter intraventricular (Hydrocephalus Shunt System Hpbio^R, Sao Paulo, Brasil) a modo de drenaje a nivel parietal y se dejó durante unos minutos mientras se repetían dos TACs de control adicionales. Con este sistema no se evacuó una cantidad de aire considerable, aunque sí se observó cierta reducción en el volumen ventricular (Fig. 6). Se mantuvo durante unos veinte minutos en total y se optó por retirarlo y esperar.

La recuperación postoperatoria más inmediata fue favorable, pues la paciente se mostraba más activa y a los 4 días de la intervención se le dio el alta hospitalaria, con amoxicilina-clavulánico, meloxicam, tobramicina en colirio y gel oftálmico en el ojo izquierdo. En la revisión a los 7 días la gata empezaba a sortear obstáculos inesperados en casa, según el propietario, y presentaba respuesta de amenaza. Diecisiete días después, se enucleó el ojo izquierdo y se realizó un nuevo TAC de revisión en el que se observó una completa resolución del neumoencéfalo (Fig. 7). Seis meses después de la intervención, la paciente sigue con calidad de vida, es visual, y no ha mostrado más signos relacionados con el traumatismo ni con el neumoencéfalo. Hay que tener en cuenta la aparición de posibles signos neurológicos en un futuro como ataques epilépticos, ya que estos se pueden presentar como secuela de los traumatismos craneoencefálicos.

Fuente de financiación: este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos o del sector privado. 

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.