Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 42 / Nº 2 / Junio 2022

Introducción

El objetivo principal del desarrollo de la T-FAST fue determinar la precisión, sensibilidad y especificidad de su uso para la detección rápida de neumotórax.^1-3 Sin embargo, la T-FAST proporciona mucha más información, por lo que se pueden detectar otro tipo de patologías pulmonares tales como contusiones, edema cardiogénico y no cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía, y tromboembolismo pulmonar.^1-3

En medicina humana, se ha reportado que la ecografía pulmonar tiene mayor sensibilidad y especificidad que la auscultación y la radiografía de tórax, en decúbito supino, a la hora de detectar neumotórax, efusión pleural, consolidación pulmonar y síndrome intersticial.²

Una de las mayores ventajas de los protocolos FAST es la rapidez con la que se llevan a cabo.^1,3,4 En los estudios realizados tanto en humana como en veterinaria, no deben excederse los 3 minutos.¹ Además, puede realizarse por personal no experto en diagnóstico por imagen, es económica, no invasiva, libre de radiación y puede llevarse a cabo mientras se realizan otras maniobras para estabilizar al paciente, así como mientras se oxigena si se considera necesario.^1-4

El objetivo de este artículo es describir cómo se realiza una T-FAST, sus diferentes usos y el método de toracentesis, procedimientos que pueden ser empleados en urgencias en pacientes inestables.

¿Cuándo se debe realizar una T-FAST?

La ecografía torácica puede utilizarse como prueba de primera elección en pacientes que hayan sufrido traumatismos severos o penetrantes.²

En animales, los traumatismos tienen una tasa de mortalidad del 10 %. Los más frecuentes son los debidos a atropellos o caídas de ciertas alturas, y la región más afectada es el tórax, ocasionando contusiones pulmonares, neumotórax y/o hemotórax.⁵

Por otro lado, el uso de la T-FAST se ha extendido más allá de pacientes traumatizados, pudiéndose utilizar como una ampliación de la exploración física en pacientes graves. Permite monitorizar afecciones pulmonares en pacientes de riesgo, así como detectar rápidamente lesiones y complicaciones postquirúrgicas en determinados pacientes.²

Técnica de T-FAST

El examen T-FAST consiste en la evaluación de cinco puntos estandarizados que se describen a continuación. La técnica puede llevarse a cabo en decúbito lateral (preferiblemente derecho para evaluación cardíaca) o esternal, siendo este último de elección para pacientes con distrés respiratorio.^1-3 El decúbito dorsal no debe ser empleado para realizar una T-FAST por el estrés que supone para los pacientes, sobre todo si están hemodinámicamente inestables o presentan distrés respiratorio.³ Para mejorar el contacto del transductor con la piel del paciente se pueden rasurar los cuadrantes de exploración y emplear alcohol o gel de ecografía. No se debe usar alcohol en caso de que se vaya a utilizar un desfibrilador eléctrico.¹

Los cinco puntos estandarizados son:

- Dorsocaudal (DC) bilateral: El transductor debe colocarse horizontalmente entre el 7º y 8º espacio intercostal de ambos hemitórax en su tercio dorsal (Fig. 1).¹ Se examina de forma estática, colocando la sonda con el haz en plano longitudinal al paciente (transversal a las costillas) para maximizar el contacto del transductor con el borde pulmonar. Son los cuadrantes de elección para detectar neumotórax y patología pulmonar.^1,2

- Perihiliar (PH) bilateral (Fig. 2): Para la correcta valoración de este cuadrante, el transductor debe colocarse entre los espacios intercostales de la región perihiliar de ambos hemitórax y desplazarse entre ellos de forma dinámica. Se emplean para detectar la presencia de efusión pleural y pericárdica, así como valorar la volemia del paciente y descartar fallo cardíaco izquierdo mediante el ratio atrio izquierdo/aorta en el cuadrante PH derecho (menor a 1,6).^1,2

- Hepatodiafragmática (HD) (Fig. 3): Este cuadrante es el único común a la FAST abdominal (A-FAST).⁶ En este caso, el transductor se coloca bajo la apófisis xifoides, dejando caudalmente el hígado y el diafragma e inclinando la sonda hacia craneal para valorar el tórax caudal. Este cuadrante se considera también dinámico tanto en medicina humana como veterinaria, y es de elección para detectar efusión pleural y pericárdica, ya que tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía para su detección.^1-3,5,6

Para poder diferenciar la efusión pleural de la pericárdica, se recomienda realizar al menos ambas proyecciones, la PH y la HD.² En medicina humana, una de las principales limitaciones de la T-FAST es la dificultad en diferenciar la efusión pleural de la pericárdica por personal no especialista en diagnóstico por imagen.¹

En cuanto a los hallazgos de la T-FAST, en condiciones normales en ambas proyecciones DC debemos observar las denominadas líneas A, aquellas líneas horizontales hiperecoicas paralelas a la interfase pleura-pulmón o línea PP, resultantes de la reverberación del aire contenido en el borde pulmonar (Fig. 4).² Por el contrario, si visualizamos las líneas B, que son líneas hiperecoicas verticales fácilmente reconocibles, estaremos ante un pulmón con patología, ya que están presentes en el denominado pulmón húmedo o síndrome intersticial. Las líneas B se extienden desde la línea PP hasta el final de la pantalla, no se atenúan y oscilan como un péndulo con el movimiento respiratorio (Fig. 5).^1,2,5 Entre los principales diagnósticos diferenciales que se plantean una vez identificadas, cabe destacar el edema pulmonar (de origen cardiogénico o no), inflamación supurativa o contusión pulmonar en caso de pacientes traumatizados.^1,2

Respecto a la interfase pleura-pulmón (o línea PP), hace referencia al contacto de la pleura con el borde pulmonar (Fig. 5B), donde se debe observar el signo de deslizamiento.^1,2,5 Este signo consiste en el movimiento normal de ida y vuelta del pulmón deslizándose a lo largo de la pared torácica.² Se observa en tórax sanos en ausencia de patología pulmonar del espacio pleural o de la pared torácica, y el no apreciar dicho signo es indicativo de neumotórax.^1,2 Ecográficamente, el neumotórax genera líneas A idénticas a las que se observan en un pulmón sano; por este motivo, el hecho de ver líneas B junto con el signo de deslizamiento descarta de forma inmediata la presencia de neumotórax.^1-3 En cuanto al diagnóstico ecográfico del neumotórax, se han descrito ciertas limitaciones tales como no poder identificar el grado de severidad del mismo, y que en pacientes con taquipnea o distrés respiratorio puede resultar complejo determinar la presencia del signo de deslizamiento y, por lo tanto, descartarlo con seguridad.¹ Según el estudio realizado por Andrea M. et al. en 2018, a diferencia de la medicina humana, la T-FAST en medicina veterinaria no ha demostrado ser una técnica útil en el diagnóstico de neumotórax.⁵ Aun así, tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía.¹

Otra de las alteraciones que podemos identificar al realizar una T-FAST es la presencia de líquido libre entre ambas pleuras (efusión pleural), que se determina con la visualización de contenido anecoico alrededor de las estructuras torácicas entre la pared costal y el borde pulmonar (Fig. 6).⁷ En ocasiones, puede resultar difícil determinar el origen del fluido, por lo que se deben realizar ecografías de revisión tras drenar el tórax, así como diferenciar bien entre efusión pleural y pericárdica.¹

Por último, otra patología fácilmente reconocible en una ecografía torácica de urgencias es la consolidación pulmonar; la cual se define como pulmón con ecogenicidad y ecotextura similar al hígado (pulmón hepatizado).⁴ Un hallazgo ecográfico es el denominado “signo de escalón”, el cual se define como la discontinuidad de la línea hiperecoica que genera la línea PP (Fig. 7).^1,3 Este también puede deberse a desgarros intercostales, fracturas costales, hematomas y hemotórax en pacientes traumatizados, así como a efusión pleural o masas en pacientes no traumatizados.^1,3 Entre los diagnósticos diferenciales más probables de consolidación pulmonar cabe destacar la presencia de un foco neumónico, hemorragia pulmonar, neoplasia o atelectasia.³

Técnica de toracocentesis

El principal objetivo de la toracocentesis es la retirada del gas o líquido en el espacio pleural en pacientes críticos con neumotórax o efusión pleural, respectivamente, y contribuir a una rápida estabilización.³ Por otro lado, en pacientes estables permite la obtención de muestras para su posterior análisis y aproximación al diagnóstico definitivo.⁷

Aunque la toracocentesis ecoguiada conlleva riesgos, varios estudios han demostrado que tiene menor tasa de complicaciones que la realizada a ciegas.³ Entre otras ventajas, permite la visualización de estructuras vitales como el corazón y los grandes vasos, y evita puncionarlos cuando tratamos de obtener las muestras de áreas adyacentes a estos.⁷

La técnica debe realizarse preferiblemente en decúbito esternal de forma aséptica, tras haber descartado previamente coagulopatías (excepto en pacientes con distrés respiratorio severo, en los cuales se llevará a cabo una toracocentesis de urgencia).^3,7 La sonda ecográfica se debe colocar perpendicular a las costillas (de forma bilateral), generalmente entre el 6º, 7º y 8º espacio intercostal, en el tercio ventral del tórax, y se desplaza craneal y caudalmente hasta encontrar la colección de líquido a la que se desea llegar con la aguja; se debe puncionar siempre craneal a las costillas, minimizando así el riesgo de lacerar los vasos que discurren por el borde caudal de las mismas (Fig. 8).^3,7

T-FAST vs. TC

La T-FAST es un método muy útil para el diagnóstico de contusiones pulmonares, edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía y tromboembolismo pulmonar.¹ Sin embargo, la Tomografía Computarizada (TC) es la técnica de referencia para detectar patologías torácicas.^4,5 La T-FAST no ha demostrado ser un método diagnóstico útil de neumotórax en pacientes traumatizados en comparación con la TC.⁵ Por otro lado, a pesar de que la TC es una técnica de elección para detectar líquido libre, gas y daño en parénquima pulmonar, tiene ciertas desventajas en pacientes de urgencias, como, por ejemplo, el hecho de que en la mayoría de ocasiones son pacientes hemodinámicamente inestables y esta técnica, a diferencia de la ecografía, requiere sedación o incluso anestesia para llevarse a cabo en la mayoría de los casos.

Conclusión

La T-FAST es una técnica sencilla, rápida, poco invasiva y de gran utilidad para la detección de patologías que conllevan un riesgo vital en pacientes críticos. Por otro lado, permite monitorizar pacientes de riesgo con patologías ya identificadas, así como postquirúrgicos graves. Se ha demostrado que, además de determinar la presencia de neumotórax, presenta una elevada sensibilidad y especificidad en la detección de otras alteraciones, tales como contusiones pulmonares o efusión pleural y pericárdica, así como edema de pulmón.