Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 42 / Nº 4 / Diciembre 2022

Introducción

El linfoma epiteliotropo cutáneo (LEC) es un tumor cutáneo maligno poco común.¹ El pronóstico de la enfermedad es pobre, dependiendo de diversos factores como la forma de afectación del paciente (cutánea o mucocutánea),² el número de lesiones, el estadio de la enfermedad² en el momento del diagnóstico y la respuesta al tratamiento. El tiempo de supervivencia de los animales afectados oscila de unas semanas a 2 años.^2,3 Se han descrito numerosos tratamientos no estandarizados y con una respuesta altamente variable e impredecible, incluidos agentes suministrados vía oral, terapias tópicas, radioterapia y quimioterapia con un agente único o combinada. Este caso describe un paciente con un linfoma epiteliotropo con remisión completa durante 6 meses de tratamiento con oclacitinib.

Caso clínico

Se presentó un perro de raza cocker spaniel, castrado y de 10 años de edad, que mostraba una lesión cutánea en la trufa de un año de evolución. Presentaba lesiones erosivo-costrosas e hiperqueratosis con afectación exclusiva de la trufa, no pruriginosas y no asociadas a signos sistémicos. El perro comía pienso de gama media, estaba vacunado y desparasitado adecuadamente. La lesión había aparecido hacía un año. Durante los primeros 6 meses había respondido a tratamientos tópicos a base de corticoides y antibióticos, pero posteriormente había ido empeorando. Se le había realizado una analítica de sangre que mostraba una leve hipercolesterolemia de 290 mg/dl (RN: 125-280 mg/dl) y elevación de la enzima alanina aminotransferasa de 83,9 U/l (RN< 66 U/l), una determinación de anticuerpos frente a Leishmania mediante la técnica de ELISA con resultado negativo y un cultivo y antibiograma en el que se había aislado Staphylococcus spp., sin presencia de resistencias.

El examen clínico del animal no presentó anormalidades. En el examen dermatológico se apreciaron lesiones erosivo-costrosas, hiperqueratosis y escamas de gran tamaño que afectaban a la parte dorsal de la trufa, además había áreas de despigmentación en el filtrum que se extendían hasta la zona cutánea (Fig. 1).

En el diagnóstico diferencial se incluyó dermatofitosis, pioderma mucocutánea, leishmaniosis, hipotiroidismo, lupus eritematoso discoide, pénfigo eritematoso, LEC e hiperqueratosis nasal idiopática.

Se realizó una citología por impronta de la lesión erosiva bajo las costras que mostraba neutrófilos, numerosas bacterias cocoides extra e intracelulares y algún linfocito aislado. El análisis de T₄ total y TSH presentaba valores dentro de la normalidad. Por último, se decidió llevar a cabo una biopsia cutánea; previamente a su realización se prescribió amoxicilina clavulánico oral (Kesium^®, Ceva Salud Animal S.A, Barcelona, España) a 12,5 mg/kg cada 12 horas durante 10 días.

El estudio histopatológico por escisión de la trufa mostró hiperplasia epidérmica y una intensa infiltración dérmica superficial multifocal a difusa, conformada por células linfoides de tamaño medio, con anisocariosis moderada, escaso citoplasma y mitosis aisladas, observándose infiltración focal en la unión dermoepidérmica (epiteliotropismo) (Fig. 2). El diagnóstico presuntivo fue de linfoma epiteliotrópico. El estudio inmunohistoquímico evidenció una población linfoide CD3+, CD20-, fenotipo correspondiente a una población de linfocitos T, que confirmó el diagnóstico de linfoma epiteliotropo cutáneo asociado a fenotipo T (Fig. 3).

Se realizó un estadiaje del tumor mediante aspirado de los linfonodos, radiografías de tórax, abdomen y ecografía abdominal. El resultado del estudio citológico y las pruebas de imagen del paciente no evidenciaron signos de diseminación de la enfermedad, siendo el plano nasal la única lesión del LEC que presentaba.

Tras discutir con la tutora las posibilidades de tratamiento, se optó por el uso de oclacitinib (Apoquel^®, Zoetis, Madrid, España) a 0,7 mg/kg cada 12 horas, y se mantuvo la amoxicilina/clavulánico (Kesium^®, Ceva Salud Animal S.A., Barcelona, España) a 12,5 mg/kg cada 12 horas durante 15 días.

A las 3 semanas la lesión había mejorado considerablemente, alcanzando la remisión completa a las 6 semanas (Fig. 4), tras lo cual se realizaron revisiones cada 5 semanas.

A los 6 meses, el paciente acudió a revisión. El examen clínico no mostró alteraciones. En el examen dermatológico se apreció que la lesión de la trufa se mantenía en remisión; sin embargo, había aparecido una mácula despigmentada en el belfo inferior izquierdo (Fig. 5). Se llevó a cabo una biopsia mediante sacabocados de la lesión del belfo que reveló nuevamente la presencia de un infiltrado mononuclear con predominio de formas linfoides de características similares a la muestra de biopsia anteriormente analizada, que presentaba igualmente comportamiento epiteliotrópico y un inmunofenotipo de linfocitos T compatible con un nuevo foco de linfoma epiteliotropo.

Discusión

El tratamiento del linfoma epiteliotropo es desafiante debido a la variable respuesta a los distintos tratamientos, no disponiéndose actualmente de terapias con alta eficacia a largo plazo y logrando únicamente en algunos casos mejorar la calidad de vida de los pacientes.⁴ Se han descrito tratamientos con lomustina,^5-7 masitinib,⁸ retinoides,⁹ L-asparaginasa,⁵ doxorubicina liposomal pegilada,^5,6 prednisona,² cirugía,² radiación,⁶ rabacfosadina⁶ y recientemente oclacitinib.¹⁰ El tiempo de supervivencia de los animales afectados oscila de unas semanas a 2 años.

El oclacitinib es un inhibidor relativamente selectivo de la enzima Janus Kinasa 1 (JAK1), pero también inhibe JAK2, JAK3 y TYK2.¹¹ En medicina humana las compañías farmacéuticas han desarrollado nuevos inhibidores de las Janus Kinasas para el control de enfermedades inflamatorias, autoinmunes, enfermedades hematológicas¹⁰ y enfermedades linfoproliferativas.¹² En concreto se han visto alteraciones de la señal JAK/SAT en la mayoría de las enfermedades linfoproliferativas de células T incluido el LEC¹² y se ha demostrado su importancia como diana terapéutica en cánceres de este origen.¹³ En medicina veterinaria se ha descrito un caso de linfoma epiteliotropo cutáneo de células T con lesiones cutáneas multifocales con respuesta parcial al tratamiento con oclacitinib.¹⁰

En este caso, la tutora desestimó el tratamiento quimioterápico y se decidió instaurar un tratamiento paliativo. Debido a los posibles efectos indeseados de los corticoides y los retinoides a largo plazo, se optó por utilizar oclacitinib. La elección de la dosis de oclacitinib, más elevada que la máxima dosis recomendada, se basó en un caso descrito por Aslan. J et al.¹⁰ No se puede predecir si una dosis inferior hubiera producido un efecto terapéutico similar.

El tratamiento mediante oclacitinib logró la remisión completa de la enfermedad durante 6 meses. El hecho de que se tratase de una enfermedad de aparición mucocutánea, localizada y sin presencia de diseminación, todos ellos factores considerados de mejor pronóstico² en el tratamiento del LEC, puede ser la causa del buen resultado inicial del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento con oclacitinib no evitó la progresión de la enfermedad con la aparición de un nuevo foco neoplásico.

El oclacitinib puede ser una alternativa terapéutica para el linfoma epiteliotropo cutáneo de células T. No obstante, se deben realizar más estudios para establecer un protocolo terapéutico y estudiar los efectos de este inhibidor de la JAK con respecto a las terapias convencionales.

Agradecimientos

Agradecemos a la Clínica Veterinaria Leioa la confianza mostrada en nosotros.

Nota de la autora

El presente caso fue presentado en formato póster en el XXI Congreso de Especialidades Veterinarias GTA celebrado en Zaragoza durante los días 22 y 23 de abril del 2022.