Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 43 / Nº 1 / Marzo 2023

Introducción

Las infecciones por hongos oportunistas invasivos son un problema emergente en medicina humana y veterinaria.¹ En personas la mayoría están causadas por Candida o Aspergillus siendo otro tipo de hongos oportunistas mucho menos frecuentes.² Dentro de este último grupo se encuentran las feohifomicosis y las hialohifomicosis.³

Se denominan feohifomicosis aquellas infecciones causadas por hongos con pigmento en su pared celular, a diferencia de los hongos no pigmentados que causan las hialohifomicosis.³ Las especies de hongos que con mayor frecuencia producen feohifomicosis son las pertenecientes a los géneros Alternaria, Exophiala, Phialophora y Wangiella.^1,3 Alternaria spp. es un hongo pigmentado distribuido en todo el mundo, con cientos de especies y que se encuentra en el suelo o las plantas.² Es también abundante en la piel del perro y forma parte de su microbiota.¹

La inmunidad celular juega un papel crucial en la protección frente a los agentes fúngicos. Se ha descrito que los factores que predisponen en personas a padecer infecciones por hongos oportunistas incluyen enfermedades debilitantes, tratamientos en unidades de cuidados intensivos, ventilación mecánica, medicación inmunosupresora, pacientes con hiperadrenocorticismo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes mellitus o receptores de órganos.^1-6

En este trabajo describimos un caso de infección cutánea y subcutánea por Alternaria spp. en un perro que se encontraba en tratamiento inmunosupresor con prednisolona y leflunomida por una poliartritis inmunomediada.

Caso clínico

Perro macho castrado de raza mestiza de 2 años y 18 kg de peso que acudió a consulta de dermatología por lesiones cutáneas de 2 meses de evolución que no mejoraban con tratamiento tópico antiséptico. Las lesiones aparecieron como heridas en las extremidades anteriores, cara y almohadillas. El animal se lamía las lesiones, pero no presentaba cojeras.

El perro había sido remitido al servicio de medicina interna del hospital 3 meses antes por un cuadro de poliartritis que había aparecido 10 días después de la vacuna de la rabia. Se le habían realizado pruebas para descartar enfermedades infecciosas como cultivo bacteriano del líquido articular, determinación de anticuerpos en sangre mediante inmunofluorescencia indirecta frente a leishmaniosis, prueba rápida ELISA frente a Anaplasma spp., Borrelia burgdorferi, Ehrlichia spp. y Dirofilaria immitis (SNAP 4Dx Plus IDEXX, Barcelona España), PCR de Mycoplasma y Bartonella en líquido articular y todas ellas habían resultado negativas, por lo que se consideró un diagnóstico por exclusión de poliartritis inmunomediada. El perro se encontraba en tratamiento con dosis inmunosupresoras y decrecientes de glucocorticoides y leflunomida desde hacía 3 meses. En el momento de la consulta estaba tomando desde hacía 3 semanas leflunomida en una dosis de 10 mg cada 24 h VO (Leflunomida Cinfa^® 10 mg comprimidos Laboratorios Cinfa, S.A, Huarte, Navarra, España) y prednisona en una dosis de 15 mg VO por la mañana y 7,5 mg VO por las noches (Prednisona Kern Pharma^® 30 mg comprimidos, Kern Pharma, S.L, Terrassa, Barcelona, España).

Dos meses después de comenzar el tratamiento inmunosupresor aparecieron las lesiones alopécicas en extremidades y posteriormente las lesiones en la cara. Las últimas lesiones en aparecer habían sido en las almohadillas.

Las lesiones cutáneas habían sido tratadas con ozono inyectable, aloe vera, clorhexidina, urea y centella asiática, sin mejoría. El estado general del paciente era bueno y no presentaba otros signos clínicos.

A la exploración, el perro presentaba atrofia muscular generalizada y constantes normales.

A nivel dermatológico, presentaba lesiones erosivo-ulcerativas, costrosas, alopécicas y despigmentadas en la unión puente-plano nasal, con conservación de la arquitectura de la trufa (Fig. 1). Presentaba alopecias focales con leve eritema en extremidades anteriores y úlceras en la piel interdigital y en la unión piel interdigital-cojinetes de las 4 extremidades (Figs. 2 y 3). En estas lesiones había eritema, exudación y dolor a la exploración. Algunas almohadillas mostraban despigmentación (Fig. 3B). Se observaron también úlceras en paladar duro y lengua (Fig. 4).

Se tomaron muestras para el examen microscópico del pelo de las zonas alopécicas y muestras por impresión de las lesiones más inflamadas de una extremidad posterior y de una úlcera en puente nasal. El examen microscópico de la estructura del pelo fue normal, con predominio de bulbos en fase de telogén, no observándose agentes infecciosos.

Las citologías fueron teñidas con una tinción modificada de Wright/Giemsa (Quick Panoptic^®, Química Aplicada SA, Tarragona, España). En la secreción de las lesiones de extremidades posteriores se observó una inflamación neutrofílica y macrofágica con presencia de escasas bacterias (cocos) intra y extracelulares. En la citología de la lesión ulcerativa del puente nasal se observó inflamación neutrofílica y macrofágica con estructuras compatibles con microorganismos en forma de levadura de gran tamaño en gemación, e hifas o pseudohifas fúngicas (Fig. 5).

Se tomaron muestras tisulares de las lesiones cutáneas bajo anestesia general y utilizando punch de biopsia desechable de 6 y 4 mm (Disposable biopsy punch^®, Kai Europe, GmbH Solingen, Alemania) en el puente nasal, extremidades y unión piel-cojinetes plantares para cultivo bacteriano y estudio histopatológico. Se obtuvieron también muestras de las lesiones faciales tisulares y del exudado para cultivo fúngico en placa de Petri con medio Sabouraud (SAB), medio para dermatofitos (DTM) y agar estimulante de la esporulación (ESA) (Dermatophyte Test Petri dish^®, Henry Schein España S.A, Madrid, España). Se tomaron muestras para citología por impronta de las lesiones ulcerativas de lengua y paladar, donde se observó una población mixta de bacterias en ausencia de células inflamatorias.

Los análisis de sangre de control revelaron leucocitosis (21 240/mm³; ref: 6-17x10³/mm³) con neutrofilia (19 030/mm³; ref: 3,62-12,3x10³/mm³) y trombocitosis (609 000/mm³; ref: 117-490x10³/mm³). Se observó un aumento de la alanina aminotransferasa (ALT) con valores de 665 UI/l (ref: 9-60 UI/l), fosfatasa alcalina (FA) 2317 UI/l (ref: 107-120 UI/l), gamma-glutamiltransferasa (GGT) 915 UI/l (ref: 3-9 UI/l), colesterol 641 mg/dl (ref: 125-310 mg/dl) y fósforo 5,6 mg/dl (ref: 3,0-4,5 mg/dl).

La ecografía abdominal mostró hepatomegalia leve compatible con hepatopatía esteroidea. Se tomó una muestra ecoguiada del hígado para citología. La citología hepática reveló una marcada degeneración vacuolar. Se realizó un diagnóstico provisional de hepatopatía esteroidea secundaria al tratamiento con glucocorticoides e infección fúngica y bacteriana cutánea y subcutánea secundaria al tratamiento inmunosupresor. Mientras se esperaban los resultados de las pruebas pendientes, se le retiró la leflunomida oral y se mantuvo la dosis de prednisona a 20 mg cada 24 h VO. Se le instauró un tratamiento con ácido fusídico tópico (Fucidine 20 mg/g pomada, Laboratorio Leo Pharma S.A, Barcelona, España) e intraconazol oral, 5 mg/kg VO cada 24 h (Canadiol^® 100 mg cápsulas, Esteve Pharmaceutical, S.A, Barcelona, España) a semanas alternas hasta los resultados.

El estudio histológico obtuvo resultados similares en todas las muestras cutáneas. La epidermis mostraba hiperplasia irregular con hiperqueratosis ortoqueratótica y, en la muestra correspondiente a la nariz, se apreciaba una amplia ulceración. La dermis superficial, en especial la zona interfolicular, presentaba un infiltrado inflamatorio denso con predominio de macrófagos, junto con algunos polinucleares neutrófilos y focos linfoplasmocíticos en los que se observaban formaciones esféricas y filamentosas compatibles con formas fúngicas (hifas segmentadas y no pigmentadas). Las tinciones de Grocott y PAS resultaron positivas. El diagnóstico fue de una dermatitis piogranulomatosa de etiología fúngica (feohifomicosis, hialohifomicosis o micosis subcutánea) (Figs. 6-8).

En el cultivo fúngico crecieron de forma rápida (5-7 días) abundantes colonias de color gris-negro oscuro (Fig. 9). En el examen microscópico se observaron hifas septadas y macroconidios de color marrón, cilíndricos con ramas o septos transversos y oblicuos característicos de Alternaria spp. (Fig. 10). En el cultivo bacteriano crecieron, tras enriquecimiento, escasas colonias de Streptococcus betahemolítico sensible a todos los antibióticos probados. De acuerdo con los resultados se estableció un diagnóstico de alternariosis cutánea asociada a inmunosupresión y se mantuvo el tratamiento con itraconazol oral hasta revisión.

En la revisión del paciente a los 15 días tras empezar el tratamiento, el estado general era bueno y había tolerado bien la medicación. Las lesiones cutáneas faciales presentaban menor exudación y se encontraban en vías de epitelización (Fig. 11). Las úlceras en los cojinetes habían mejorado, pero no tan evidentemente. El perro se lamía las lesiones a las que tenía acceso.

Se realizó un control analítico con los siguientes resultados alterados: fosfatasa alcalina (FA) 3278 UI/l (ref: 25-190 UI/l) gamma-glutamiltransferasa (GGT) 1171 UI/l (ref: 3-9 UI/l) y alanina aminotransferasa (ALT) 626 UI/l ref: 9-60 UI/l). Debido al marcado aumento de las enzimas hepáticas, la tutora declinó continuar el tratamiento con itraconazol oral, estableciéndose una pauta de disminución progresiva de la administración de prednisona oral.

El día 33 tras el inicio del tratamiento se estableció contacto telefónico y la tutora nos informó de que las lesiones cutáneas estaban resueltas.

Discusión

Alternaria spp. causa micosis oportunista en la piel después de la inoculación cutánea o a través de diseminación sanguínea en personas inmunocomprometidas, pudiendo provocar infección cutánea y subcutánea (74,3 %), oculomicosis (9,5 %), rinosinusitis invasiva y no invasiva (8,1 %) y onicomicosis (8,1 %), o provocar una infección diseminada que puede tener una evolución fatal.^6,7 La alternariosis se considera una infección invasiva, ya que penetra en los tejidos a diferencia de infecciones localizadas no invasivas como la aspergilosis nasal.²

Las publicaciones de infecciones por hongos pigmentados en animales de sangre caliente han sido escasas y se describen como cuadros clínicos con afectación neurológica principalmente.¹ Sin embargo, en la última década las infecciones por hongos oportunistas se han convertido en un problema de salud emergente tanto en medicina humana como veterinaria.^1-9

En personas la alternariosis puede estar causada por heridas penetrantes o abrasiones en la piel y se asocia a profesiones en contacto con el suelo, como agricultores y jardineros, o bien, de forma más frecuente, como infecciones oportunistas asociadas a pacientes inmunocomprometidos, principalmente trasplantados, con síndrome de Cushing o en tratamiento con prednisona, siendo Alternaria alternata y A. infectoria las especies más frecuentemente aisladas.^1-4,8

En animales de compañía se ha descrito que la especie felina es más susceptible de sufrir feohifomicosis que otros carnívoros.^9,10 En un estudio realizado en lesiones nodulares piogranulomatosas en 77 gatos en el Reino Unido, el 89 % de las lesiones estaban causadas por hialohifomicosis y feohifomicosis y solo un 11 % eran pseudomicetomas dermatofíticos, de lo cual se concluyó que la alternariosis era la causa más frecuente de infecciones fúngicas cutáneas en gatos en el Reino Unido.¹⁰ En la especie felina no parece haber predilección de sexo o raza y se asume que la infección está provocada por heridas penetrantes que se localizan sobre todo en el área facial y extremidades.¹⁰

En la especie canina existen escasas publicaciones de infecciones por hongos cutáneos invasivos oportunistas y se han descrito principalmente en perros con enfermedades inmunomediadas y con tratamiento inmunosupresor, representando una complicación importante en esta población.^1,2,5 Las condiciones inmunomediadas que han sido descritas asociadas a la infección son: anemia, trombocitopenia y poliartritis inmunomediada, síndrome de Evans y enfermedad inflamatoria intestinal.^1,2,5 Los medicamentos inmunosupresores asociados a esta infección han sido uno o más de los siguientes: glucocorticoides, ciclosporina, azatioprina, clorambucilo, micofenolato de mofetilo y leflunomida, atribuyéndose en concreto la infección por Alternaria principalmente al tratamiento con ciclosporina.^1,2,5

En la especie canina todos los casos descritos en la literatura científica tienen una presentación exclusivamente cutánea y subcutánea.^1,2,5 En el caso que describimos, aunque el perro vivía en un área rural, no tenía historia de heridas en la piel, pero estaba en tratamiento inmunosupresor con prednisolona y leflunomida aproximadamente 60 días previos a la aparición de las lesiones. No había sido tratado con ciclosporina, pero sí con prednisona oral, coincidiendo con lo descrito en el ser humano en el que el tratamiento inmunosupresor con prednisona o pacientes con síndrome de Cushing son factores determinantes para padecer infecciones por Alternaria u otros hongos oportunistas.^4,8 La vía de penetración del hongo suele ser la piel, sobre todo de las extremidades, y la fragilidad cutánea inducida por los glucocorticoides puede ser un cofactor importante, permitiendo la inoculación directa del ambiente.^4,11 En medicina veterinaria se ha sugerido que el lamido de las heridas por parte de los animales puede favorecer la inoculación del hongo en diferentes localizaciones del cuerpo, sobre todo en extremidades.⁵ En nuestro paciente no había historia de trauma, pero sí de lamido, lo que puede explicar las lesiones en extremidades, pero no las faciales.

Las lesiones cutáneas descritas en personas consisten en máculas eritematosas, pápulas violáceas y nódulos ulcerados y costrosos.⁷ Se localizan en zonas expuestas del cuerpo como la cara dorsal de las manos, dedos, pies, rodillas y área pretibial.⁷ Rara vez la infección afecta al ojo, senos nasales, uñas o tiene una presentación sistémica.⁸

La distribución en la especie canina es similar y afecta a extremidades, almohadillas y uñas, pero también es muy frecuente la presentación facial y oral.^1,2,5 Las lesiones pueden aparecer en tronco, cara ventral del cuello y en uñas, donde provocan onicorrexis.⁵

En medicina veterinaria, la presentación nodular es más característica de la infección en la especie felina.^9,10 En el perro las lesiones suelen ser de erosivas a ulcerativas y costrosas.^1,2,5 Las lesiones en la cavidad oral pueden ser proliferativas y en forma de placa.⁵ En nuestro caso las lesiones eran eminentemente erosivas y ulcerativas, tanto las observadas en la piel como en la cavidad oral, y cursaban con despigmentación posiblemente debida al proceso inflamatorio subyacente. El agente causal solo fue observado en la citología obtenida de las lesiones faciales, aunque es probable que todas las lesiones fueran debidas a la misma causa. Las úlceras en cavidad bucal también han sido descritas en alternariosis cutánea canina, pero no se pudo evidenciar la presencia del hongo en las lesiones.⁵

Alternaria spp. se encuentra comúnmente en el ambiente y en el manto del pelo en perros y gatos por lo que puede ser un contaminante común en las pruebas de laboratorio. El diagnóstico definitivo requiere, por tanto, la demostración de hifas fúngicas en las preparaciones histológicas, aislamiento en cultivo fúngico y, si es posible, análisis PCR para determinar la especie de Alternaria. Es un hongo que crece con colonias pigmentadas, pero no siempre esta pigmentación es evidente en tinciones tisulares con hematoxilina eosina (H&E), como sucedió en este caso, donde los elementos fúngicos eran no pigmentados en los cortes histológicos.^5,10

Las especies que afectan con mayor frecuencia a los mamíferos son Alternaria infectoria, A. alternata y A. tenuissima, siendo la primera la más frecuente en el ser humano desde el punto de vista clínico.^4,6 Estas especies pueden ser diferenciadas por detalles morfológicos o por técnicas moleculares. Alternaria alternata presenta conidios de color pardo en medio Sabouraud con un pico cilíndrico corto y con cadenas largas y profusamente ramificadas.⁶ Alternaria infectoria presenta conidios más escasos, ya que esta especie esporula con dificultad en medios habituales; los conidios se vuelven casi tubulares y se presentan en cadenas fuertemente ramificadas.^4,6 En el caso descrito, la morfología microscópica del hongo es más sugerente de Alternaria alternata, pero no ha sido posible confirmar la especie del hongo al realizarse la observación microscópica por personal no experto y al carecer de pruebas moleculares debido a la no disponibilidad de esta técnica de identificación en los laboratorios clínicos habituales.

En medicina humana y veterinaria no existen tratamientos estandarizados para las infecciones cutáneas causadas por Alternaria spp.⁴ En la mayoría de los casos y cuando es posible, la disminución o eliminación de los niveles de inmunosupresión suele ser en muchos casos suficiente para resolver las lesiones, aunque se recomienda generalmente cursos largos de itraconazol sistémico.⁶ Se han utilizado diversos fármacos antifúngicos como la anfotericina B, los azoles y la terbinafina, si bien en la actualidad el itraconazol es el medicamento más utilizado debido a su buena tolerancia y efectividad.⁶ En caso de mala respuesta al itraconazol se ha descrito el uso del voriconazol y del posaconazol.¹¹ Otros tratamientos descritos son el uso de cámaras hiperbáricas de oxígeno, cirugía y plasma congelado frío.^1,6 En nuestro caso, aunque el paciente padecía de hepatopatía esteroidea secundaria al tratamiento inmunosupresor, se decidió el tratamiento con itraconazol por vía oral valorando el riego de posible diseminación sistémica del hongo en un paciente inmunocomprometido. Se decidió la pauta a semanas alternas como medida de precaución de los efectos del itraconazol sobre la funcionalidad hepática. La buena respuesta clínica con solo 9 días de tratamiento con itraconazol oral parece demostrar que la reducción y/o eliminación del tratamiento inmunosupresor es el factor más relevante del tratamiento de estos pacientes.