Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 43 / Nº 2 / Junio 2023

Historia clínica

Se presenta en consulta de urgencias un pastor Alemán de 5 años, macho y 30 kg de peso por apatía, decaimiento y dolor abdominal agudo.

Como antecedentes, siendo cachorro superó una parvovirosis y hacía cinco meses el paciente había sido operado de dilatación-torsión gástrica con esplenectomía preventiva.

En la exploración física, destaca taquicardia y taquipnea, mucosas congestivas y secas, marcado dolor abdominal, hipotensión y pulso femoral débil.

En el análisis sanguíneo se evidencia una leve leucocitosis neutrofílica y un lactato en 6 mmol/l (RN: 0,3-2,5 mmol/l).

Se realiza un estudio radiológico de abdomen, en proyecciones lateral derecha y ventrodorsal (Fig. 1)

Describe las alteraciones radiográficas observadas

El estómago mantiene una posición normal, con presencia de contenido gas en su interior (flechas violetas; Fig. 2). Se aprecia distensión generalizada de las asas intestinales, con disposición en paralelo de algunas de ellas (flechas azules; Fig. 2). Además, se observa pérdida de definición de serosas en toda la cavidad abdominal (flechas rojas; Fig. 2).

Diagnósticos diferenciales compatibles con los signos radiográficos observados

Los diagnósticos diferenciales más probables de una dilatación generalizada de las asas intestinales son obstrucción distal del intestino delgado, pseudoobstrucción intestinal (secundaria a la atrofia de la túnica muscular o fibrosis), íleo funcional, compromiso vascular (torsión mesentérica) y neoplasia difusa.¹

Con respecto a la pérdida de diferenciación de serosas, los diagnósticos diferenciales son la presencia de efusión abdominal, peritonitis y carcinomatosis.¹

Otras pruebas que podrían realizarse para alcanzar un diagnóstico definitivo

Se realizó una ecografía abdominal, en la que se visualizaron todas las asas intestinales muy dilatadas (flechas amarillas; Fig. 3A). Los vasos mesentéricos se encontraban distendidos, apreciándose cambios en la dirección de su trayectoria de manera abrupta. Dichos vasos carecían de flujo sanguíneo al emplear el modo Doppler color, siendo este el hallazgo más significativo (Fig. 3B).

Por otro lado, se visualizó una moderada cantidad de líquido libre abdominal, del que se tomó muestra para análisis. Este confirmó que se trataba de un exudado séptico, con glucosa de 40 mg/dl en el mismo, siendo la glucosa sanguínea de 100 mg/dl (RN: 70-150 mg/dl). En el estudio citológico se identificaron bacterias intra y extracelulares.

En función de los hallazgos hallados en las pruebas de imagen, laboratoriales y la exploración física, el diagnóstico presuntivo fue de torsión mesentérica. Es importante destacar que el método diagnóstico definitivo en esta patología es la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso. Sin embargo, en muchas ocasiones debido a la gravedad del cuadro clínico, se procede a realizar laparotomía exploratoria.

En este caso se procedió a la estabilización del paciente con una fluidoterapia agresiva intravenosa (dos bolos de cristaloide isotónico Ringer Lactato a 15 ml/kg en 15 minutos seguidos de un porcentaje de deshidratación del 10 % administrándose la mitad en las primeras 4 horas). Además, se instauró tratamiento analgésico con metadona a 0,2 mg/kg por vía intravenosa cada 4 horas (Semfortan^®, Dechra, Bladel) y CRI de lidocaína (Lidocaína, Normon, Madrid) a 3 mg/kg/h en infusión continua vía intravenosa; y terapia antimicrobiana con amoxicilina-clavulánico (Amoxicilina-Ácido clavulánico, Normon, Madrid) a 22 mg/kg por vía intravenosa BID y marbofloxacino (Marbocyl 2%, Vetoquinol, Madrid) a 3 mg/kg por vía intravenosa SID. Tras la estabilización del paciente, se decidió realizar una laparotomía exploratoria (Fig. 4).

Lamentablemente, debido al estado necrótico de todo el tracto digestivo y el mal pronóstico del paciente, se decidió la eutanasia humanitaria intraquirúrgica del mismo.

Comentario

La torsión mesentérica consiste en una rotación del intestino sobre el eje mesentérico. Es una situación de urgencia, que pone en riesgo la vida del paciente, por lo que una estabilización e intervención quirúrgica temprana son indispensables para su supervivencia.²

La isquemia intestinal está causada por la oclusión de la vasculatura mesentérica craneal, lo que causa acúmulo de gas y líquido en el lumen intestinal, así como necrosis de su pared, erosión de la mucosa y posterior liberación de toxinas y translocación bacteriana, lo que provoca peritonitis séptica y shock.³

Los signos clínicos más habituales son vómitos, hematoquecia, intenso dolor abdominal y signos de shock séptico. Existe una predisposición racial en razas grandes como el pastor alemán.² En la mayoría de los casos, la causa es idiopática, pero muy a menudo sucede en pacientes que padecen o han padecido enfermedades como insuficiencia pancreática exocrina, enteritis linfoplasmocitaria, intususcepción, parvovirus, dilatación/torsión gástrica o cuerpos extraños gastrointestinales, así como tras realizar ejercicio muy intenso.^2-4 En el caso que se presenta, el paciente había manifestado una dilatación-torsión gástrica pocos meses antes, así como parvovirosis de cachorro.

Con el examen radiográfico, podemos obtener un diagnóstico presuntivo cuyos hallazgos más significativos son una distensión generalizada de todas las asas intestinales de manera uniforme y pérdida de diferenciación de serosas, siendo estos compatibles con una obstrucción mecánica o un íleo funcional. La pérdida de diferenciación de serosas se debe a la reacción peritoneal y a la presencia de líquido libre dentro de la cavidad, pero sobre todo al líquido libre que en muchos casos resulta de la perforación intestinal.^1,2,4

En el examen ecográfico de la cavidad abdominal se suele identificar marcada distensión intestinal, con acumulación de contenido líquido y gaseoso intraluminal, y un peristaltismo muy reducido o incluso ausente. Lo más destacable es que al emplear el modo Doppler color no se detecta flujo sanguíneo en los vasos que irrigan los tramos intestinales afectados. En ocasiones, se puede observar una moderada cantidad de líquido libre y el omento hiperecoico y reactivo.^1,2

La técnica de diagnóstico por imagen más precisa para identificar una torsión mesentérica es la TC con contraste intravenoso que es, de hecho, la técnica de elección en medicina humana. No obstante, la urgencia que exige la situación de nuestros pacientes en medicina veterinaria hace que en muchos casos se realice un diagnóstico presuntivo con el examen radiográfico y ecográfico y se proceda a hacer una laparotomía exploratoria.^4,5 En la TC, es muy característico visualizar el denominado “whirl sign” o signo de remolino, que tiene lugar cuando las asas intestinales rotan sobre sí mismas junto con los vasos y la grasa mesentérica, adquiriendo morfología similar a la de una espiral o remolino. Es importante destacar que este signo es indicativo de torsión mesentérica o vólvulo intestinal, aunque no específico de esta patología, ya que también puede ser observado en casos de neoplasias y hernias abdominales, entre otras.⁵

En conclusión, aunque poco frecuente, la torsión mesentérica debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial en pacientes con dolor abdominal agudo e imagen radiográfica de sobredistensión generalizada del tracto intestinal, recomendándose la realización de una laparotomía exploratoria de urgencia, con un pronóstico de reservado a desfavorable.

Fuente de financiación: este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos o del sector privado.
Conflicto de intereses: el autor declara que no existe conflicto de intereses.