Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 44 / Nº 2 / Junio 2024

Historia clínica

Acudió a consulta de urgencias un perro mestizo, macho castrado de 12 años, con sintomatología de abdomen agudo y decaimiento de 5 horas de evolución. Como antecedentes, presentaba una enfermedad degenerativa de la válvula mitral en fase B1.

La exploración mostró un dolor abdominal marcado, temperatura de 40,8 ºC, mucosas pálidas, una deshidratación aproximada del 4 % y un soplo grado II/VI.

Se realizó un estudio analítico donde la bioquímica sanguínea reveló un aumento marcado de la ALT con valor de 2055 U/l (rango normal: 47-67 U/l). El hemograma, incluido los tiempos de coagulación, no reveló ninguna anomalía. 

Se realizó un estudio radiográfico de abdomen con proyecciones lateral izquierda y ventrodorsal (Fig. 1).

Describe las alteraciones radiográficas observadas

Se observa una disminución de la visualización de las serosas abdominales en el abdomen craneal y medio (Fig. 2), con presencia de pequeñas burbujas de gas libre caudoventral a la silueta hepática compatible con neumoperitoneo (Fig. 2A). Ambas proyecciones mostraban una hepatomegalia con bordes redondeados excediendo levemente el arco costal, con presencia de una zona de opacidad gas, de morfología y bordes irregulares, poco definidos, localizada en la zona de proyección hepática en su aspecto craneoventral y con lateralización hacia la derecha (Fig. 2). Así mismo, se apreció otra lesión, de opacidad gas y de menor tamaño, caudalmente a la previamente descrita, en la zona media del hígado y asociada a un efecto masa en la proyección ventrodorsal, que producía hacia caudal un desplazamiento del cuerpo gástrico y antro pilórico (Fig. 2B). Como hallazgo incidental, se observó una espondilosis ventrolateral deformante en la columna lumbar.

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales compatibles con los signos radiográficos observados?

La pérdida de diferenciación de serosas fue compatible con un leve volumen de líquido libre abdominal o inflamación peritoneal, sin poder descartar otras causas como una carcinomatosis/sarcomatosis peritoneal. Las causas más comunes de neumoperitoneo incluyen heridas penetrantes, fuga de gas de órganos enfisematosos, perforación o rotura de órganos que contienen gas debido a traumatismos, neoplasias o ulceraciones y por causas iatrogénicas, (p. ej., laparotomías).¹ La lesión localizada en la proyección hepática más cranealmente y lateralizada hacia la derecha con contenido gas, según su localización, podría ser compatible con un absceso hepático, colecistitis enfisematosa, neoplasia o granuloma hepático infectado. La lesión localizada más caudalmente y con efecto masa a nivel gástrico podría corresponderse con otro absceso o con la presencia de una masa necrosada de origen benigno (p. ej., hiperplasia nodular, quiste, hematoma) o maligno (p. ej., carcinoma hepatocelular). 

Ante el conjunto de los hallazgos radiológicos encontrados, la sospecha principal fue de una rotura de un absceso/neoplasia hepática necrosada.

¿Es necesario realizar otras técnicas de diagnóstico por imagen o pruebas para alcanzar el diagnóstico definitivo?

En el presente caso, se realizó una ecografía abdominal donde se identificó la presencia de una masa hepática, heterogénea y de bordes poco definidos, de 8,2 x 6,1 cm, localizada en el aspecto ventral derecho y medio del hígado, con mineralizaciones diminutas y presencia de focos ecogénicos que provocaban artefacto de reverberación compatible con gas intralesional (Fig. 3A); así como otro nódulo hipoecoico de 2,8 x 2,7 cm (Fig. 3B). Además, en el aspecto craneal de los lóbulos hepáticos derechos, se encontró una lesión cavitada, con gas en su interior (Fig. 3B) y múltiples acúmulos de gas intravascular adyacentes a la lesión (Fig. 3C). También se observó un pequeño volumen de líquido libre ecogénico entre los órganos abdominales, gas libre y reacción peritoneal adyacente al hígado. 

Se realizó una abdominocentesis ecoguiada que confirmó una peritonitis séptica. Con estos hallazgos, el diagnóstico presuntivo fue de dos abscesos asociados a masas hepáticas con posible rotura, peritonitis y neumoperitoneo, así como hepatitis enfisematosa concurrente. 

Se realizó una laparotomía exploratoria bajo anestesia general extirpando, mediante una lobectomía parcial del lóbulo medial derecho, la masa hepática de mayor tamaño, cuya histopatología fue compatible con un carcinoma hepatocelular bien diferenciado (Fig. 4). 

El paciente se recuperó sin incidencias, dándole el alta a los dos días tras el diagnóstico.

Comentario

Los abscesos hepáticos se describen como un acúmulo de pus localizados en el parénquima hepático. Estas lesiones son poco frecuentes en perros y gatos y se pueden formar a partir de infecciones extrahepáticas incluyendo infecciones ascendentes del tracto biliar, infecciones a través de la vascularización hepática y por proximidad con otras zonas infectadas adyacentes. Otras causas son las traumáticas, como heridas penetrantes, torsiones, contusiones o biopsias, neoplasias, y están descritas en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus.^2-3

El diagnóstico presuntivo de los abscesos hepáticos se realiza mediante los hallazgos durante la exploración física y con las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen. Los signos clínicos incluyen anorexia, letargia, pérdida de peso, vómitos y dolor abdominal. En la exploración física suelen presentar fiebre, hepatomegalia y distensión abdominal.²

Las radiografías del abdomen pueden mostrar hepatomegalia, pero rara vez se aprecia una masa bien definida.² Cuando el absceso esté producido por bacterias productoras de gas, superpuesto con el parénquima hepático, el gas se podrá visualizar como un patrón moteado e irregular, normalmente en un área localizada.⁴

En los estudios ecográficos, los abscesos hepáticos presentan una apariencia variable según su duración. Generalmente, los abscesos hepáticos suelen mostrar una pared ecogénica con una parte central anecoica o hipoecoica. Si estos contienen gas, se identificará artefacto de reverberación en su interior.⁴ Dichos hallazgos han sido previamente descritos en el caso clínico presentado.

Aunque la tomografía computarizada no se realizó en este caso, la apariencia de los abscesos ha sido reportada como lesiones hipoatenuantes y heterogéneas que realzan en su periferia y no en su centro, y que pueden contener gas en su interior.⁵ Además, esta técnica identificará y delimitará otras lesiones con mayor exactitud y así permitirá una mejor planificación del procedimiento quirúrgico. 

El pronóstico es variable, desde un pronóstico reservado hasta tasas de supervivencia del 70-100 % dependiendo de la rapidez con la que se haya diagnosticado, de la causa subyacente y del estado clínico general del animal.^3,6 El tratamiento médico incluye la administración de fluidoterapia junto con una antibioterapia en base a un cultivo y antibiograma. La resección quirúrgica estará indicada cuando el paciente se encuentre estable para el procedimiento anestésico,² como se procedió en nuestro caso.

Como conclusión, las técnicas de diagnóstico por imagen son imprescindibles en el diagnóstico de abscesos hepáticos, siendo la combinación de la radiología y la ecografía la más utilizada hoy en día, pudiendo realizar una tomografía computarizada para los casos más complejos, lo cual aporta una mayor caracterización de las lesiones.

Fuente de financiación: este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos o del sector privado.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.