Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 44 / Nº 2 / Junio 2024

Elevación de enzimas hepáticas (II)

1. Luna, común europeo de 5 años, hembra castrada

Luna lleva unas dos semanas con apetito reducido y el propietario comenta que los últimos dos días está muy apática y casi no se mueve. Luna vive en un piso y come un pienso completo para gatos de gama alta. Está al día con la desparasitación interna y externa, aunque no está al día con las vacunas (solo recibió las vacunas de gatito). Hace 3 meses, los propietarios adoptaron un gatito recogido de la calle con el que se lleva muy bien.

En el examen físico, Luna muestra apatía, pero responde cuando se le llama. Tiene una condición corporal ideal (BCS 5/9). Las mucosas orales están secas y son de color amarillento/rosa pálido. Los ganglios periféricos son normales. La auscultación torácica es normal (frecuencia respiratoria 20 rpm y cardiaca de 200 lpm) y el pulso femoral es sincrónico con el latido cardíaco. El pulso periférico no es palpable y el tiempo de relleno capilar es de más de 2 segundos. Se estima una deshidratación del 6-7 % con cierto componente de hipovolemia. En la palpación abdominal se aprecian heces secas en el colon y recto, y la vejiga urinaria es pequeña, pero por lo demás, es normal. La temperatura rectal es de 40,1 ºC.

En el hemograma no hay ningún parámetro fuera de rango. Sin embargo, teniendo en cuenta la deshidratación/hipovolemia de la paciente, es posible que haya cierta anemia, ya que el hematocrito está en el límite bajo. Por otro lado, en la serie blanca, todos los valores están en el límite superior del rango normal. Algunos analizadores hematológicos son capaces de detectar la presencia de neutrófilos tóxicos o en banda y aparece como un aviso en el informe de hemograma. En casos en los que se sospecha de algún proceso infeccioso es importante realizar un frotis sanguíneo para evaluar la presencia de cambios en la morfología de los neutrófilos, ya que su presencia puede alertar de un proceso inflamatorio o infeccioso severo. Asimismo, el frotis es una herramienta esencial para la evaluación de las anemias.

En la bioquímica hay una hiperglucemia leve que puede deberse a estrés o también indicar cierto grado de resistencia a la insulina. La medición seriada de la glucosa ayudaría a descartar hiperglucemia de estrés o hiperglucemia real. Hay azotemia que puede ser prerrenal, renal o postrenal. Teniendo en cuenta el tamaño de la vejiga urinaria, es menos probable que se trate de una azotemia postrenal, aunque esto no descartaría, por ejemplo, un uroabdomen. Considerando el grado de deshidratación clínica, es más probable que la azotemia sea prerrenal, aunque no es posible descartar un componente renal primario concomitante. El siguiente paso para decidir qué tipo de azotemia tenemos sería tomar una muestra de orina antes de administrar ningún tipo de fluidoterapia (para medir la densidad urinaria entre otras cosas) y descartar la presencia de líquido libre abdominal. 

Hay una elevación de las transaminasas y bilirrubina total. La ALT es indicadora de daño hepatocelular y la ALKP y GGT indicadoras de daño del tracto biliar. Dado que ambas están elevadas en una proporción similar, es más probable que haya daño hepático y biliar. La bilirrubina está significativamente elevada. La ictericia puede ser prehepática (casi siempre debida a hemólisis), hepática (enfermedades hepatobiliares primarias o colestasis funcional), o posthepática (obstrucción biliar o peritonitis biliar). No es posible descartar hemólisis, ya que puede haber cierto grado de anemia una vez se haya corregido la deshidratación. Sería aconsejable repetir el hematocrito cada 24 a 48 horas y evaluar la evolución clínica de la paciente. Si el hematocrito disminuye ligeramente después de la hidratación, pero se mantiene en ese nivel, sería menos probable que hubiera hemólisis. Para descartar una ictericia posthepática habría que realizar una ecografía abdominal valorando en detalle el tracto biliar y descartar la presencia de líquido libre abdominal. A veces no se puede descartar con toda seguridad que no haya una obstrucción biliar en una sola ecografía y es necesario realizar ecografías seriadas para valorar la apariencia del tracto biliar con el paso de los días. La evaluación seriada de la bilirrubina total y la evolución clínica también pueden ayudar a confirmar o descartar una obstrucción biliar. Una vez descartadas la ictericia prehepática y posthepática se deduce que se trata de una ictericia hepática. Entre las enfermedades hepáticas más comunes que pueden causar ictericia en gatos se encuentran colangiohepatitis, colangitis, colecistitis, lipidosis hepática, parásitos hepáticos, neoplasia hepática (linfoma siendo el más común) y hepatopatías infecciosas. Entre las hepatopatías infecciosas se incluirían PIF, toxoplasmosis y cytauxzoonosis (esto depende de la localización geográfica y acceso al exterior). 

La hiperglobulinemia suele indicar la presencia de un proceso infeccioso o neoplásico. La albúmina es una proteína de fase aguda negativa, lo que quiere decir que suele disminuir en procesos inflamatorios o infecciosos. Las causas más comunes de hiperglobulinemia en gatos incluyen PIF, linfoma y colangitis/colangiohepatitis. El diagnóstico diferencial de fiebre en gatos muy comúnmente incluye PIF, colangitis/colangiohepatitis, pancreatitis, piotórax y pielonefritis. 

Teniendo en cuenta la historia clínica y los resultados de la analítica, los diagnósticos diferenciales más probables serían PIF, triaditis y linfoma. Una lipidosis hepática podría estar presente secundaria a la anorexia más que ser un proceso primario, ya que no hay historial previo de obesidad. La realización de un urianálisis completo (muestra obtenida por cistocentesis) y ecografía completa para evaluar el tracto biliar, así como la monitorización del hematocrito y la bilirrubina total (como se explica anteriormente), serían los siguientes pasos diagnósticos recomendados. La citología de hígado podría confirmar la lipidosis hepática e incluso la presencia de linfoma, pero no sería útil para enfermedades hepatobiliares inflamatorias, ya que estas solo se pueden diagnosticar por histología. La citología y cultivo de bilis tomada por colecistocentesis podría confirmar la presencia de colangiohepatitis bacteriana.

2. Toby, mestizo de 10 años (9,3 kg), macho castrado

Toby tiene signos de PU/PD desde hace unos meses. El propietario también comenta que va más lento en los paseos, pero lo habían achacado a la edad. Como se mueve menos, ha empezado a ganar peso y a comer cosas del suelo y de la basura. Está al día con la desparasitación interna y externa, y las vacunas. Su dieta habitual es un pienso completo para perros y algunos restos de comida y premios.

En el examen físico Toby se muestra alerta. Tiene una condición corporal aumentada (6/9) con distensión abdominal sin dolor, pero, por lo demás, no hay otras anomalías. El examen ortopédico es normal.

En el hemograma hay una neutrofilia leve que podría indicar un leucograma de estrés. Otros diferenciales serían infección o inflamación.

En la bioquímica hay una elevación marcada de la ALKP y una elevación leve de la ALT. Este patrón de elevación de transaminasas es más típico de enfermedades del tracto biliar o hiperplasia nodular benigna, pero también de otras enfermedades no hepáticas como pancreatitis, enfermedades gastrointestinales y, sobre todo, endocrinopatías. El colesterol está elevado y esto puede deberse a colestasis o asimismo a enfermedades endocrinas. Las enfermedades endocrinas más comunes en perros que causan elevación del colesterol son el hipotiroidismo, el hiperadrenocorticismo y la diabetes mellitus. La elevación leve de la glucosa puede deberse a estrés, aunque no se puede descartar una diabetes mellitus. Habría que hacer mediciones seriadas de la glucosa para valorar si esta elevación es sostenida en el tiempo o no. 

Antes de realizar ninguna prueba endocrina se calcula la probabilidad de tener hiperadrenocorticismo con esta herramienta: https://www.rvc.ac.uk/Media/Default/VetCompass/Documents/cushings-prediction-tool-pdf.

Se lleva a cabo una prueba de estimulación con ACTH. Los resultados de esta prueba no son compatibles con hiperadrenocorticismo. Sin embargo, esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad muy bajas (sobre todo para pacientes con hiperadrenocorticismo pituitario) y no se debe utilizar como prueba de “screening”. A continuación, se realiza una prueba de supresión con dexametasona. Durante esta prueba es imprescindible que al paciente no se le realicen otras pruebas diagnósticas, ya que podrían causar estrés y causar un falso positivo. El cortisol basal es normal. El valor a las 8 horas está elevado, por lo que el hiperadrenocorticismo es probable. El valor a las 4 horas es normal, lo que sería más compatible con hiperadrenocorticismo pituitario. La ecografía abdominal podría ayudar a descartar una masa adrenal (hiperadrenocorticismo adrenal) o confirmar la presencia de adrenomegalia bilateral (hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente), aunque es posible encontrar ambas. Como pruebas adicionales se incluyen la medición de la ACTH endógena, que estaría elevada en el caso del hiperadrenocorticismo pituitario, y el TAC o resonancia del cráneo, en los que se pueden encontrar una glándula pituitaria normal (microadenoma) o agrandada (macroadenoma).