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Uso de placas bloqueadas en posición ortogonal para el tratamiento de fracturas de cúbito y radio en perros miniatura
Introducción
Las fracturas de cúbito y radio son frecuentes en el perro, representando en torno al 18 % de todas las fracturas,1 con una mayor prevalencia en razas de pequeño tamaño y en pacientes jóvenes, aunque también tienen lugar en perros adultos y geriátricos.1-3
Aunque no se conoce la causa de esta mayor prevalencia con exactitud, sí podemos saber que la estructura microscópica de los huesos del antebrazo en las razas mini es diferente a la de razas de tamaño superior o a la de los pacientes felinos: la estructura ósea en este tipo de perros miniatura se caracteriza por tener una densidad cortical menor que la de otras razas, trabéculas más finas y en menor cantidad o menor fracción de volumen óseo (fracción de volumen de tejido óseo respecto al volumen total).4 Es por ello que, históricamente, estos pacientes se han considerado como individuos con mayor predisposición para sufrir fracturas de cúbito-radio.
Para tratarlas, se han empleado métodos muy diferentes, desde fijación externa, lineal o circular, hasta fijación interna mediante una o dos placas.1-9 Además, algunos autores consideran que la vascularización del radio distal de los perros miniatura es más pobre que la correspondiente en perros de razas más grandes, lo que puede reducir su capacidad para cicatrizar correctamente.5
El uso de un sistema de placas en posición ortogonal ya ha sido previamente descrito tanto en la literatura humana como veterinaria.2
Las ventajas de su uso
La principal ventaja de la colocación de dos placas en un ángulo aproximado de 90 grados radica en el concepto de “momento de inercia del área”: mientras que en un plano una de las placas trabaja contra las fuerzas de doblado según su grosor, la otra está contrarrestando estas mismas fuerzas en función de su anchura, siendo la influencia de estos dos parámetros su valor elevado a la tercera potencia. El resultado es una construcción muy resistente.6
Posibles complicaciones
Esto podría llevar asociadas complicaciones tales como osteopenia asociada a protección de estrés, no unión o unión retardada,1-4 aunque otros autores no las han reportado con este sistema de placas ortogonales en perros de hasta 3,5 kg 2 y no se ha evidenciado una especial predisposición de los individuos de razas toy a padecerlas.7
Cuándo utilizarlas
Normalmente, una construcción con placas ortogonales no se utiliza en fracturas donde se puede conseguir una reducción anatómica y compresión interfragmentaria, que tendría como resultado una osificación primaria. En cambio, se suele utilizar en fracturas complejas no reducibles y/o con cierto grado de conminución o bien en fracturas donde, tras la reducción, se mantiene un defecto transcortical. De esta forma se consigue un sistema más estable que, además, nos permite emplear abordajes y realizar una manipulación del foco de fractura más respetuosos, preservando el hematoma fractuario, lo que, a su vez, implica una mayor probabilidad de lograr una cicatrización ósea secundaria con formación de callo óseo.
Otra ventaja que obtenemos utilizando dos placas en posición ortogonal radica en la posibilidad de colocar un mayor número de implantes por fragmento, como por ejemplo tornillos, en fragmentos pequeños con déficit de stock óseo.2 A menudo, las fracturas complejas presentan fragmentos óseos pequeños, difícilmente reducibles o directamente existe una pérdida de tejido óseo. Si colocamos un solo implante, resulta complicado llegar a utilizar el número mínimo de corticales, que serán cuatro por fragmento si hablamos de tornillos bloqueados: en este tipo de fracturas y pacientes, debido a su particular anatomía, en nuestro centro siempre optamos por implantes de bloqueo, ya que, en nuestra experiencia, el uso de placas DCP puede generar complicaciones tales como retraso en la cicatrización ósea, osteopenia, resorción ósea, etc.; sin embargo, se ha descrito previamente el uso de placas convencionales para el tratamiento de fracturas distales de cúbito y radio en perros toy con resultados satisfactorios8 y también, de forma más reciente, como sistema ortogonal nuevamente con resultados exitosos, por lo que se puede considerar una opción viable.2
La colocación de las placas en el radio en estos casos puede ser variable. Normalmente, la placa craneal será el implante principal,1 de mayor tamaño, tanto en longitud como anchura y diámetro de los tornillos, mientras que la placa auxiliar será de menor tamaño y podrá ir colocada en una posición medial8 o lateral.2 En nuestro caso, normalmente optamos por esta segunda opción, ya que nos resulta más cómodo y no existe una diferencia biomecánica descrita entre la colocación medial o lateral del implante auxiliar. Aun así, en fracturas diafisarias medias donde la placa auxiliar no se extiende ni muy proximal ni muy distal en la longitud del hueso, resulta igual de accesible tanto la cara medial como la cara lateral del radio, por lo que la colocación en una u otra cara del hueso será preferencia del cirujano. Además, al utilizar dos implantes sobre el radio, no es necesario realizar un abordaje al cúbito, lo que limita el daño a los tejidos blandos y la pérdida de vascularización alrededor del foco de fractura.
En cuanto al tiempo empleado en esta técnica con implantes ortogonales, es mayor que en las técnicas convencionales en las que se coloca un solo implante, debido a la necesidad de colocar un segundo sistema. Sin embargo, al tratarse de un implante auxiliar, la fractura ya está reducida y estabilizada, por lo que el aumento del tiempo anestésico no es excesivo, existiendo publicaciones que respaldan que la colocación de dos placas respecto a una no aumenta el riesgo de complicaciones derivadas de un mayor tiempo quirúrgico.2
Los resultados en cuanto a cicatrización ósea y recuperación de la funcionalidad de la extremidad son excelentes y semejantes a corto y largo plazo en comparación con fracturas de cúbito y radio de perros miniatura tratados mediante otros métodos.1-4,6,9 Finalmente, las complicaciones asociadas son limitadas: se sitúan alrededor del 5 % en el caso de complicaciones mayores (refracturas o alteraciones en la unión ósea) y las complicaciones menores son mucho menos frecuentes en comparación a otros métodos de fijación.1,2,3,9
Conclusión
En nuestra experiencia, el uso de placas bloqueadas ortogonales para el tratamiento de fracturas complejas de cúbito y radio en perros miniatura ofrece un sistema seguro y estable, con un bajo índice de complicaciones y unos resultados satisfactorios.
Figura 1
(A) Proyección mediolateral, (B) Proyección craneocaudal. Fractura diafisaria compleja de radio en un pomerania de 2,3 kg.
(a) Fractura diafisaria compleja de radio. Además de presentar una fractura oblicua corta con un pequeño fragmento óseo (no reducible), la porción de radio proximal al foco primario presenta una fractura segmentaria espiroidea no desplazada.
(b) Se realizó reducción abierta y fijación interna mediante un implante principal en la cara craneal, del radio, consistente en una placa bloqueada multiorificio poliaxial de titanio con cuatro tornillos bloqueados de 1,5 mm por fragmento, y como complemento una placa bloqueada de titanio, multiorificio, en la cara lateral, con dos tornillos bloqueados de 1,2 mm por fragmento. La distribución de los tornillos se realizó en los bordes más proximal y distal de ambas placas, dejando el centro libre. En un sistema de placas ortogonales, la posición de los tornillos no afecta a la resistencia al doblado o compresión, y levemente a la torsión.6
(c) Evolución de la consolidación ósea a las 7 semanas postoperatorias.
Figura 2
(A) Proyección mediolateral, (B) Proyección craneocaudal. Fractura diafisaria distal de cúbito y radio, oblicua corta en un lebrel italiano de 2,8 kg.
(a) Fractura diafisaria distal de cúbito y radio, oblicua corta, con leve pérdida de stock óseo (fractura abierta, grado I).
(b) En este caso, se opta por una estabilización con una placa principal en la cara craneolateral del radio mediante un implante bloqueado de titanio multiorificio poliaxial con tres tornillos bloqueados de 1,5 mm en el fragmento distal y cuatro en el fragmento proximal. Debido a la detección intraoperatoria de un defecto transcortical, se coloca una placa auxiliar en la cara medial del radio: placa bloqueada de titanio con dos tornillos de 1,2 mm bloqueados por fragmento. Gracias a esta configuración, podemos colocar cinco tornillos en el fragmento distal; utilizando una sola placa principal, solamente podríamos haber colocado tres.
(c) Evolución de la consolidación ósea a las 6 semanas postoperatorias.
Figura 3
(A) Proyección mediolateral, (B) Proyección craneocaudal. Fractura diafisaria distal de cúbito y radio, oblicua corta, asociada a la colocación de un implante previo, en un paciente lebrel italiano de 2,5 kg.
(a) Fractura diafisaria distal de cúbito y radio, oblicua corta. El radio se aprecia esclerótico debido a su anterior intervención, realizada cuatro meses antes. Las reintervenciones de fracturas previamente tratadas suponen un aumento del riesgo de sufrir complicaciones, especialmente a la hora de lograr una correcta cicatrización ósea,3,7 por lo que se trata mediante un sistema de placas ortogonales.
(b) En este caso y por la peculiaridad del radio, más estrecho de lo normal en el plano craneal y más ancho en el plano sagital debido a la cicatrización de su anterior fractura y al efecto del implante previamente colocado, la placa principal se coloca en la cara lateral del radio. Se trata de una placa bloqueada de titanio multiorificio y poliaxial con tres tornillos bloqueados por fragmento, todos de 1,5 mm salvo el más distal, de 2,0 mm (mayor stock óseo). El implante auxiliar se coloca en la cara craneal del radio y se trata de una placa bloqueada de titanio, multiorificio, con dos tornillos bloqueados de 1,2 mm en el fragmento distal y cuatro en el fragmento proximal.
(c) Evolución de la consolidación ósea a las 6 semanas postoperatorias.
Bibliografía
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