Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 41 / Nº 1 / Marzo 2021

Tratamiento

El manejo médico de las cataratas en animales de compañía no se recomienda, ya que los fármacos estudiados hasta la fecha solo han sido usados experimentalmente o in vitro y con resultados dudosos.^1,2 Las cataratas traumáticas, sin embargo, suponen una excepción a este enfoque, ya que estudios recientes han mostrado resultados conflictivos acerca del manejo conservador frente al quirúrgico. La falta de una evidencia sólida que determine las pautas decisivas en estos pacientes hace, por tanto, que el criterio de actuación sea el descrito en la bibliografía hasta la fecha. En ellas, los defectos menores a 1,5 mm suelen ser manejados médicamente, de forma general, con monitorización estrecha para detectar posibles signos de uveítis inducida por el cristalino (LIU) y/o formación y progresión de catarata. Por otra parte, los traumatismos mayores de 1,5 mm son intervenidos, mediante facoemulsificación, para la extracción de las fibras del cristalino.^1,2

En los últimos años, la cirugía de cataratas ha progresado considerablemente en el campo de la medicina veterinaria. A pesar de que esta cirugía no se encuentra exenta de complicaciones, el pronóstico se considera bueno a largo plazo, con tasas de éxito de alrededor del 90 %, con un aceptable grado de satisfacción por parte del propietario.^3,4

Selección del paciente

No todos los animales con cataratas son candidatos adecuados para la cirugía. Los criterios a tener en cuenta son los siguientes: 

• Existencia de un déficit visual. Generalmente, las cataratas abordadas quirúrgicamente son las inmaduras, maduras e hipermaduras.⁵ Actualmente, se tiende a la intervención cada vez más temprana, en las primeras etapas del desarrollo de la catarata. El objetivo es lograr mayor facilidad en la técnica y obtener una tasa menor de complicaciones postoperatorias. 
• La retina debe ser funcional. Para su valoración se debe examinar el fondo de ojo (cuando la catarata lo permita) y realizar pruebas complementarias, como una ecografía ocular o una electrorretinografía (ERG). La ecografía ocular es muy útil en la detección de otras alteraciones oculares (degeneración vítrea, desprendimiento de retina, etc.).^1,2 Además, permite saber la longitud axial del cristalino y el globo ocular, necesarios para la cirugía.⁶ La ERG es la prueba por excelencia para la detección de problemas retinianos tales como el SARDS (síndrome de la degeneración de retina aguda) o PRA (atrofia de retina progresiva). Recientemente se ha demostrado que Cocker Spaniels con PRA y cataratas asociadas se benefician de la facoemulsificación. La mejoría visual de estos individuos puede superar los dos años en aquellos cuya progresión de la enfermedad sea lenta, como es el caso de esta raza.⁷  Se ha visto que perros con diabetes mellitus, LIU y cataratas maduras, en los que previamente a la cirugía su ERG es reducida, ven favorecida su actividad retiniana posteriormente a la cirugía.⁸
• Se debe determinar la existencia de otras alteraciones oculares concurrentes. La presencia de patologías congénitas (p. ej., membrana pupilar persistente, microftalmos, coloboma, anatomía braquicefálica, etc.), adquiridas (queratoconjuntivitis seca en pacientes diabéticos, por ejemplo) o secundarias a las cataratas (p. ej., LIU, glaucoma) interfieren en la visualización de estructuras intraoculares durante la cirugía y están asociadas a la aparición de complicaciones postoperatorias. Todas ellas disminuyen considerablemente las tasas de éxito quirúrgico si no son diagnosticadas y tratadas con anterioridad.^2,5,9
• La evaluación sistémica del animal debe garantizar que es un candidato adecuado para la anestesia. Igualmente, la presencia de otras enfermedades en animales geriátricos como alteración motora moderada-grave o disfunción cognitiva, entre otras, se deben tener en cuenta, ya que, a pesar del éxito de la cirugía, la calidad de vida del paciente puede no mejorar.^1,2
• El carácter del paciente debe ser susceptible de un manejo intenso, ya que se requieren frecuentes aplicaciones tópicas de medicamentos, tanto en el período preoperatorio como en el postoperatorio. Igualmente, la restricción del ejercicio se considera fundamental para el pronóstico de la cirugía. Animales con un temperamento excitable o irritable que no pueden ser manipulados y medicados no son buenos candidatos.⁵
• Implicación por parte del propietario. Esta intervención requiere monitorización estrecha a corto y largo plazo para asegurar el éxito visual.

Preparación preoperatoria

Hay una gran variedad de combinaciones terapéuticas en cuanto al tratamiento preoperatorio del paciente que va a ser sometido a la cirugía de cataratas. Los objetivos que se persiguen son: 1) midriasis para facilitar la visualización de la catarata durante la cirugía y prevenir la miosis; 2) controlar la inflamación ocular inducida por el cristalino y relacionada con la cirugía; y 3) minimizar la flora microbiana ocular.^2,5,10

Facoemulsificación

La facoemulsificación se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de las cataratas caninas.¹¹ La técnica permite la fragmentación por ultrasonidos y aspiración de la catarata a través de una pequeña incisión corneal, con un tiempo y traumatismo quirúrgico mínimos (Fig. 1). A continuación, se enumeran de forma general los pasos a seguir con esta técnica. 

1. Queratotomía: incisión en el limbo corneal (habitualmente de 2,8 mm) con un queratomo. 
2. Acceso a la cámara anterior mediante un cuchillete (habitualmente de 2,8 mm).
3. La cámara anterior se llena con un agente viscoelástico que permite mantener la estructura de esta durante la intervención.
4. Capsulotomía: se realiza una incisión de 4-5 mm de diámetro en la cápsula anterior del cristalino. 
5. Capsulorrexis: la capsulotomía previa es reseccionada mediante el uso de unas pinzas Utrata.
6. Facoemulsificación: la punta de ultrasonidos del facoemulsificador se inserta a través de la incisión corneal y, posteriormente, a través de la capsulorrexis. La facoemulsificación se inicia en la corteza anterior y el núcleo. Se trata de un proceso de fragmentación, irrigación y aspiración en el que una vez que el núcleo se fragmenta y se aspira, el material cortical restante se elimina fácilmente.
7. Colocación de la lente intraocular y aspiración del material viscoelástico.
8. Cierre de la incisión corneal mediante un patrón simple discontinuo con material absorbible 9-0 o 10-0.

Complicaciones

A pesar de los avances significativos en la cirugía de cataratas, las complicaciones asociadas a este procedimiento aún persisten en alrededor del 10 % de los casos, aunque la mayoría no llevan a la pérdida completa de la visión o del globo ocular.⁹ Pueden ser divididas según el momento de su aparición en: intraquirúrgicas, complicaciones a corto plazo (días/semanas) y complicaciones a largo plazo (meses/años).⁵

Intraquirúrgicas

Con respecto a las complicaciones que pueden ocurrir durante el procedimiento, se distinguen aquellos eventos que podemos anticipar en base a nuestro examen oftalmológico previo (p. ej., fibrina en la cámara anterior, vítreo en la cámara anterior, inestabilidad del cristalino o sinequias, entre otras) y aquellos que no pueden ser anticipados, es decir, que pueden suceder durante la cirugía (p. ej., prolapso de iris, hemorragia intraoperatoria, roturas capsulares anteriores/posteriores o desplazamientos de fragmentos de cristalino, miosis). 

Complicaciones a corto plazo

La hipertensión ocular postoperatoria (POH, por sus siglas en inglés) es un aumento transitorio de la presión intraocular (PIO) por encima de 25 mmHg, que puede ocurrir hasta en el 50 % de los pacientes intervenidos y, generalmente, se desarrolla dentro de las primeras 12-24 horas tras la cirugía.^3,12 Un estudio reciente, evaluó el efecto profiláctico de la administración tópica de fármacos hipotensivos en 52 perros sometidos a facoemulsificación sin encontrar diferencias significativas en su uso.¹³ El desarrollo de POH es uno de los principales motivos por el que estos pacientes permanecen hospitalizados durante 24 horas, posteriormente a la cirugía, realizándose monitorización constante de la PIO y tratamiento de la misma si es requerido.

Por otra parte, la uveítis anterior es la principal complicación asociada a la cirugía de cataratas, por lo que el objetivo principal del tratamiento postoperatorio está encaminado a controlarla y resolverla.² Para ello, se utilizan midriáticos y una combinación de antiinflamatorios tópicos y sistémicos. La frecuencia de la medicación tópica variará dependiendo del paciente. Además, es habitual el uso de antibioterapia tópica para prevenir el desarrollo de endoftalmitis, a pesar de que su incidencia es poco común.¹⁴

Otras complicaciones que pueden ocurrir en ese periodo son: dehiscencia de la sutura, úlceras corneales, edema corneal, hifema o desprendimiento de retina.

Complicaciones a largo plazo

Hay estudios histopatológicos y clínicos que han demostrado la persistencia de un bajo nivel de inflamación ocular durante muchos meses después de la cirugía de cataratas.^15-17 Esta inflamación puede jugar un papel importante en el desarrollo de complicaciones a largo plazo como son: la opacificación de la cápsula posterior, el glaucoma tardío y la reactivación de la uveítis anterior. La opacificación de la cápsula posterior ha sido descrita hasta en el 100 % de los pacientes,¹⁸ produciendo una pérdida de la agudeza visual (Fig. 2). El desarrollo de glaucoma puede aparecer en el 6,7 % de los perros sometidos a cirugía de cataratas y su presencia aumenta 1,88 veces por cada año que incrementa la edad de los pacientes.³

Pronóstico

Las continuas mejoras en la técnica quirúrgica y el equipo necesario han permitido mejorar las tasas de éxito tras la cirugía de cataratas caninas hasta llegar a más de un 90 %.^3,19 La intervención en estadios tempranos, el tratamiento previo de afecciones oculares concurrentes, la adecuada selección del paciente, el entrenamiento del cirujano y el seguimiento a corto y largo plazo son esenciales para evitar la disminución de estos porcentajes de éxito. Por otro lado, los resultados varían dependiendo de la raza, ya que algunas de ellas son más susceptibles al desarrollo de complicaciones postoperatorias. Por ejemplo, el Labrador Retriever puede tener mayor riesgo de desarrollar glaucoma y ceguera posteriormente a la facoemulsificación que otras razas.²⁰ Igualmente, el Boston Terrier había sido asociado anteriormente con una mayor incidencia de ceguera postquirúrgica;²¹ sin embargo, recientemente se ha visto que no hay diferencias significativas en el pronóstico visual entre los Boston Terriers y un grupo control de razas puras y mixtas.²² Finalmente, es importante tener en cuenta que el pronóstico es similar en perros diabéticos y no diabéticos.²³ Sin embargo, los primeros tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones anestésicas y de desarrollar queratoconjuntivitis seca o neuropatías oculares a medio y largo plazo, respectivamente.^24-26

A pesar de que la facoemulsificación con implantación de una lente intraocular es el tratamiento estándar para esta patología, muchos perros no son sometidos a cirugía por cuestiones económicas, patologías oculares concurrentes, afecciones sistémicas que impiden su sometimiento a una anestesia general, etc. Se ha comparado el pronóstico en pacientes sometidos a cirugía de cataratas con respecto a aquellos que solo han recibido tratamiento médico o que directamente no han recibido tratamiento. Los resultados obtenidos mostraron que las tasas de fracaso aumentan en 65 veces en perros con tratamiento médico y 255 veces en perros no tratados en comparación con los sometidos a facoemulsificación.¹⁹

Conclusión

La catarata no es simplemente una opacidad que provoca ceguera, sino que puede dar lugar a complicaciones de suma importancia para el bienestar del paciente, como uveítis inducida por el cristalino, luxación del cristalino o glaucoma.^19,27 Afortunadamente, estamos ante una patología reversible quirúrgicamente, en la que el diagnóstico temprano, el tratamiento de enfermedades oculares secundarias, el adecuado equipamiento y la experiencia del cirujano permiten reportar altas tasas de éxito.^3,15 Por lo tanto, siempre y cuando nuestro paciente cumpla los criterios anteriormente mencionados, la facoemulsificación debería ser realizada para disminuir el riesgo de complicaciones oculares secundarias¹⁹ y, finalmente, mejorar la calidad de vida del animal y de su propietario.⁴

Fuente de financiación: este trabajo no se realizó con fondos comerciales, públicos o del sector privado.

Conflicto de intereses: el autor declara que no existe conflicto de intereses.