Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 41 / Nº 1 / Marzo 2021

Introducción

La displasia de codo (DC) es la causa más frecuente de cojera de extremidades anteriores en perros jóvenes de razas grandes y gigantes.^1-3 Su origen es multifactorial, sumando a la predisposición genética o la influencia de condicionantes medioambientales (sobrepeso, rápido crecimiento, excesivo ejercicio, influencias hormonales).³ Bajo el término displasia de codo se engloban cuatro patologías: la no unión del proceso ancóneo (NUPA), la ostecondrosis/osteocondritis disecante del cóndilo humeral (OCD), la enfermedad de la apófisis coronoides medial del cúbito (EACM) y la incongruencia articular (IA). Estas patologías pueden afectar al codo uni o bilateralmente e incluso presentarse en combinación dentro del mismo codo.³

El diagnóstico de la DC se basa en la mayoría de los casos en técnicas de diagnóstico por imagen, aunque en ocasiones es necesaria la exploración artroscópica de la articulación para llegar a un diagnóstico definitivo. La radiografía es la técnica estándar, pero otras técnicas como la gammagrafía, ecografía, TC y resonancia magnética resultan también de gran utilidad. De todas ellas, la TC es la técnica de elección,^4,5 sobre todo para valorar aquellos casos en los que el estudio radiográfico del codo resulte negativo o sospechoso de DC. 

Los objetivos de este trabajo son:

1. Mostrar los signos característicos de la displasia de codo en los distintos planos de corte de la TC, estableciendo las aportaciones y limitaciones de la técnica. 
2. Describir hallazgos o patologías asociadas a la DC detectados al realizar una TC de codo.

Material y métodos

Animales

Se realizó un estudio retrospectivo con perros con sospecha de DC que habían sido referidos para la realización de una TC al Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Córdoba en los últimos 4 años. Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: perros de raza mediana a grande-gigante, de edades superiores a 5 meses, con cojera uni o bilateral de las extremidades anteriores, disminución de movilidad y dolor a la hiperextensión del codo. En estudios radiográficos previos se descartó la existencia de fracturas, luxación de codo, cierre prematuro de las fisis del cúbito o radio, infecciones, neoplasias o panosteítis.

Se incluyeron un total de 33 perros, de ambos sexos y de diferentes razas, con edades superiores a 5 meses. 

Método

En todos los perros se realizaron estudios de TC de ambos codos. En total se estudiaron 66 codos, bajo anestesia general, en decúbito dorsal y con los codos extendidos. La TC se realizó con un equipo dotado de un multidetector de 2 cortes (modelo CT/e Dual, General Electric, Japón). El protocolo escogido fue de 120 kV y 150 mAs, con tamaño de matriz de imagen de 512 x 512. Se realizaban cortes de 0,6 mm en modo helicoidal y pitch de 0,7. Las imágenes se valoraron con ventana de hueso y de tejidos blandos. Para el hueso se utilizó un nivel de ventana (window level, WL) de 100 Unidades Hounsfield (UH) y una amplitud de ventana (window width, WW) de 3000 UH. Los tejidos blandos se estudiaron con nivel de ventana de 40 UH y una amplitud de ventana de 350 UH. Los estudios se valoraron en formato DICOM con el programa Horos^© (versión libre para Apple de 64 bit) en los tres planos de corte (transversal, dorsal y sagital), así como las imágenes en 3D. Las estructuras valoradas en cada plano de corte se detallan en la Tabla 1.

Resultados

En nuestro estudio se incluyeron un total de 33 perros, 20 de los cuales eran machos y 13 hembras. La edad media de presentación fue de 21,2 ± 19,4 meses (media ± DE), siendo el rango de edad de 5 a 72 meses. En relación a la raza, 11 perros fueron Labrador Retriever y 7 Pastor Alemán, quedando otras razas representadas en menor medida (Tabla 2). 

De los 66 codos estudiados 53 fueron positivos al diagnóstico de EACM en forma de: fragmentaciones (41 codos), fisuras (8 codos), esclerosis (3 codos) y osteomalacia (1 codo) (Fig. 1). La fragmentación se mostró como un único fragmento de 1,5 a 8 mm unido o separado a la apófisis coronoides medial en casi todos los casos, salvo en 3 codos donde aparecieron 2-4 fragmentos. En todos los casos de fragmentación clara los signos aparecían en los tres planos de corte: transversal, dorsal y sagital. Estos planos de corte permitieron diferenciar, además de la fragmentación, signos de degeneración articular sutiles, no siempre apreciados en las radiografías. Las fisuras se diagnosticaron siempre que fuesen visibles en al menos dos de los tres planos de corte (transversal y dorsal, o transversal y sagital). Los casos de esclerosis y ostemalacia de la apófisis resultan dudosos en la TC y solo se incluyeron tras su confirmación artroscópica. Otras lesiones asociadas fueron la OC (6 codos) (Fig. 2), la NUPA (3 codos) (Fig. 3) o la IA (Fig. 4). Como patologías concomitantes se detectaron: osificación incompleta del cóndilo humeral (1 codo) (Fig. 5), fragmentos avulsionados, (2 codos) (Fig. 6), y remodelación en el epicóndilo lateral del húmero (1 codo) (Fig. 7), detectándose como hallazgo la presencia de sesamoideos en el músculo supinador (4 codos). La gran mayoría de los casos (58 codos) presentaban artrosis de diverso grado (Tabla 3).

Discusión

Realizamos el estudio con el animal en decúbito dorsal y los codos extendidos cranealmente, evitando la superposición de la cabeza para evitar artefactos por endurecimiento del haz, y en ventana hueso con grosores de corte finos y con una amplitud de ventana amplia para valorar bien el hueso subcondral.⁶ También se realizaron con el antebrazo en posición neutra, evitando la máxima supinación y pronación del antebrazo para poder valorar adecuadamente la incongruencia articular.⁷ En este trabajo no hemos incluido ningún animal en decúbito esternal, ya que, aunque puede producir mejor calidad de imagen al no interferir la cabeza y cuello sobre la región del codo, esta posición obliga a forzar excesivamente el cuello. Además, en muchos de estos animales realizamos estudios adicionales del hombro, no incluidos en este trabajo, con lo que evitamos tener que cambiar el decúbito para estudiar dicha región. En nuestra clínica realizamos los TC de hombro y codo en la misma posición. 

Una de las limitaciones del estudio, al trabajar con casos referidos, era que la exploración clínica la realizaban distintos veterinarios. No obstante, escogimos aquellos animales donde la información obtenida era metódica y la exploración clínica se ajustaba a los criterios de selección descritos.^1-3

En nuestro estudio se encontró DC más frecuentemente en machos (60,6%) que en hembras (39,4%). Los perros evaluados representaban a 14 razas distintas (incluidos mestizos), todos de razas mediana a grande-gigante. Es llamativo la alta proporción de perros de raza Labrador Retriever, posiblemente la raza con displasia de codo más estudiada.⁸ En España, entre los años 2007 y 2018 el grupo GEVO de AVEPA realizó controles radiológicos de displasia de codo a 2800 perros siendo las razas más estudiadas el Labrador (17,3%) y el Rottweiler (17,3%).^9-10 El rango de edad y la distribución entre sexos son similares a los descritos en un estudio multicéntrico realizado en España.¹⁰

Es bien conocido que la EACM es la patología más frecuente del codo^8,11 con cojera en razas grande o gigantes y con una mayor presentación bilateral,^1,2 al igual que en nuestro estudio. Es por eso importante realizar siempre estudios de ambos codos aunque los síntomas sean unilaterales. En nuestra experiencia la TC proporciona un diagnóstico fiable cuando se evidencia claramente el fragmento (libre o unido) en los tres planos de corte: transversal, dorsal y sagital. También se pueden observar fisuras en al menos dos planos de corte. En los casos en que observamos aumento de densidad (esclerosis) o disminución (osteomalacia) el diagnóstico no es seguro, siendo necesario realizar una artroscopia para confirmar el diagnóstico.^12,13 En el presente trabajo solamente se han considerado positivos los casos confirmados artroscópicamente. Del total de codos estudiados, cuatro de ellos que resultaron sospechosos de EACM no pudieron ser confirmados mediante artroscopia, de ahí que no fuesen incluidos dentro del grupo. 

En 6 codos (9,1%) se detectó lesión en el cóndilo humeral (OCD o kissing lesion), todos concomitantes con EACM. La OCD consiste en un defecto en la osificación endocondral cuya lesión tiende a manifestarse en la superficie de carga de la zona medial del cóndilo humeral.¹⁴ La TC permite igualmente observar el defecto de osificación con o sin presencia de un fragmento cartilaginoso (flap). En la TC se aprecia una zona hipoatenuante en la parte medial del húmero, que puede ir acompañado de una reacción esclerótica.^15,16 Con la TC el mejor plano para evaluar la OCD es el dorsal, siendo también válido el sagital.^15,16 Los fragmentos de la apófisis coronoides medial, especialmente si están desplazados, pueden erosionar el cóndilo humeral dando lugar a lesiones por roce o contacto (kissing lesions).¹³ En ocasiones resulta difícil diferenciar estas lesiones de las producidas por la OCD.^9,14

No es infrecuente que existan dos patologías simultáneas en el codo, como la presencia conjunta de EACM y NUPA descrita en trabajos previos.⁸ En un estudio sobre artroscopia en la enfermedad del compartimento medial de 284 casos se detectaron mediante artroscopia lesiones asociadas de EACM y OCD en el 20% de los casos y un 5% asociado a NUPA.¹⁰

La NUPA se diagnostica fácilmente en una radiografía mediolateral flexionada, por lo que son pocos los casos que nos remiten para diagnosticar la enfermedad mediante TC. Los tres casos remitidos presentaban además EACM y signos de artrosis avanzada. Dada la coexistencia de NUPA y EACM en algunos codos, en nuestra opinión un animal con NUPA debería someterse a una TC para descartar también la presencia de una EACM. De no hacerlo, se podría dar el caso de realizar una cirugía de la enfermedad más llamativa, dejando sin intervenir una EACM que podría haber pasado desapercibida en el estudio radiográfico. 

Solamente hemos encontrado IA en el 28% de los codos. La coexistencia de EACM con IA ya ha sido señalada.¹⁷ Aunque la radiografía cuenta con una sensibilidad razonable una vez que la distancia, en el plano sagital, entre la apófisis lateral del cúbito y la epífisis proximal del radio es mayor de 2 mm,¹⁸ la TC resulta mucho más precisa que la radiografía a la hora de valorar dicha IA. Para ello, habitualmente realizamos una reconstrucción multiplanar en 3D, orientando la imagen en planos oblicuos a la apófisis coronoides, obteniendo así la medida radiocubital más exacta.^19-22 El plano sagital permite apreciar el escalonamiento entre la apófisis lateral del cúbito y la epífisis proximal del radio, mientras que el plano dorsal posibilita valorar la asimetría humerorradial. 

En la TC se pueden detectar otros signos de interés en el codo, en algunos casos patológicos y otros simples hallazgos. De esta forma hemos detectado un codo que presentaba EACM, pero cuya principal patología era la osificación incompleta del cóndilo humeral. Es conocida la aparición fisiológica de dos centros de osificación independientes²⁰ que aparecen alrededor de los 22 días y se fusionan a los 84.²³ En los perros con osificación incompleta del cóndilo del húmero, los dos centros permanecen separados por una fina línea fibrosa, lo que los predispone al padecimiento de fracturas patológicas del cóndilo.²⁴ Si bien la radiografía craneocaudal puede resultar diagnóstica, la superposición del olécranon puede dificultar el diagnóstico, ofreciendo la TC un diagnóstico mucho más preciso, especialmente en el plano dorsal. 

Las lesiones del epicóndilo medial son relativamente frecuentes en el perro,^4,25 incluyendo la presencia de pequeñas avulsiones del mismo, y se le ha relacionado con posibles traumatismos en la inserción del tendón flexor digital superficial²⁵ apareciendo asociado a diversas formas de artrosis de codo. Normalmente existen signos de remodelación del epicóndilo y con frecuencia entesopatías o artrosis asociadas. En el caso reportado por nosotros, la lesión se centraba en el epicóndilo lateral y no se detectaban entesopatías o áreas hipoatenuantes en los músculos asociados que pudieran indicar signos de inflamación asociados. Es verdad que existía una importante remodelación de la porción lateral de la apófisis ancónea, pero dicha remodelación estaba, en menor medida pero también intensa, en la apófisis ancónea del otro codo. Además, existía una clara EACM. No hemos encontrado referencias sobre esta lesión en la bibliografía consultada. 

La presencia del sesamoideo del músculo supinador es un hallazgo frecuente que se observa hasta en el 30% de los perros estudiados.²⁶ En todos los casos se trataba de fragmentos redondeados, de diverso tamaño y bordes bien delimitados, que no estaban acompañados de imágenes hiperatenuantes en los tejidos blandos próximos, considerando que en el momento del estudio no producían signos clínicos.

Un 87% de todos los codos estudiados presentaban signos de artrosis. Aunque en la mayoría de los casos las radiografías pueden detectar los signos de artrosis, la TC puede determinar signos de degeneración articular en localizaciones muy concretas, como presencia de irregularidades o quistes en la escotadura radial, que hemos detectado en 18 de los codos estudiados. Estas alteraciones, que solamente se aprecian en el plano de corte transversal,¹³ no pueden determinarse en las radiografías convencionales. Por otra parte, la TC permite diagnosticar de forma muy exacta la posición de los osteofitos, que pueden dar falsas imágenes en las radiografías.

Se sabe que la apófisis ancónea es una estructura asimétrica más alta por su borde lateral y el osteofito de la apófisis ancónea es un signo bastante inicial de DC.¹⁴ En el perro de raza Pastor Belga se ha determinado, mediante TC, que la aparición de un pequeño osteofito en la apófisis ancónea puede ser una variante anatómica siempre que se descarten signos de artrosis.²⁷ Cuando se realizan radiografías oficiales de DC, el diagnóstico se basa en ocasiones en cambios sutiles que no siempre son bien aceptados por los propietarios, realizando apelaciones sobre dichas valoraciones.²⁸ En nuestra opinión, muchos de estos cambios sutiles podrían ser bien valorados realizando TC de codo para animales dudosos. El International Elbow Working Group estudia preparar protocolos estandarizados para el control de la DC, si bien de momento no parece existir acuerdo entre los especialistas para la adopción de esta técnica.²⁷

En el diagnóstico de la displasia de codo, la TC es una técnica que complementa otros métodos de diagnóstico por imagen. Si bien existen casos que se pueden diagnosticar mediante radiografías bien posicionadas y con criterios claros de evaluación,³ la TC resulta muy útil para el diagnóstico de la EACM siempre que las radiografías no muestren resultados concluyentes, lo cual no excluye que puedan existir casos dudosos en los que se necesite confirmación mediante artroscopia.

Conclusión

Dentro de las DC la TC constituye un excelente método no invasivo de diagnóstico, especialmente en casos de la enfermedad de la apófisis coronoides medial del cúbito no apreciables en las radiografías. Algunos casos necesitan de confirmación artroscópica para su diagnóstico definitivo. El plano de corte transversal es el que ofrece una imagen más precisa de la lesión. 

Un perro con dolor de codo unilateral debería someterse a un estudio de ambos codos, por la alta probabilidad de presentar patologías bilaterales.

Fuente de financiación: este trabajo no se realizó con fondos comerciales, públicos o del sector privado.

Conflicto de intereses: los autores declara que no existen conflicto de intereses.