Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 41 / Nº 2 / Junio 2021

Historia

Acude a consulta una hembra de raza American Staffordshire de 2 años y 22,8 kg. Los propietarios comentan que unas horas antes se había comido parte de un hueso de jamón y, desde entonces, tenía mucha salivación y estaba decaída. En la exploración física su temperatura era de 39,4 ºC, sus mucosas estaban rosadas y el tiempo de relleno capilar era menor de 2 segundos, presentando abundante sialorrea. La auscultación cardiopulmonar era normal. No presentaba dolor a la palpación abdominal. En la analítica sanguínea se observaba monocitosis (1,79 K/μL; rango normal 0,16-1,12 K/μL) e incremento de la fosfatasa alcalina (122 U/L; rango 13-83 U/L). Se realizaron radiografías de la cavidad torácica (Fig. 1).

Descripción de las alteraciones radiográficas observadas

En ambas proyecciones se observa un aumento de la radiodensidad en la entrada de la cavidad torácica, y múltiples estructuras de diferente forma y tamaño, radiopacas con densidad hueso en el abdomen craneal, en el área del estómago. En la proyección lateral derecha, a nivel de la primera y segunda costilla, se observa una estructura radiopaca, con densidad de hueso. Craneal a esta zona se observa acúmulo de gas y dilatación esofágica y, caudalmente, se observa radiodensidad de tipo gas y tejido blando (posiblemente líquido) (Fig. 2).

Diagnósticos compatibles con los signos radiográficos observados (diagnóstico diferencial)

Los diagnósticos diferenciales para una dilatación esofágica torácica craneal y aumento de la radiondensidad serían: masa intraluminal esofágica, masa extraluminal con compresión esofágica, una estenosis esofágica o anillo vascular persistente (menos probable en este caso por la edad y la localización de la obstrucción), divertículo esofágico o cuerpo extraño esofágico.¹ En base a la historia clínica y los hallazgos radiográficos, el diagnóstico más probable era la presencia de un cuerpo extraño (CE) en el esófago torácico craneal, junto con CE compatibles con hueso en el estómago.

¿Es necesario realizar otras técnicas de diagnóstico por imagen o pruebas para alcanzar el diagnóstico definitivo?

Se realizó un estudio radiográfico con contraste yodado (Fig. 3) para confirmar la presencia de un CE y valorar si había perforación esofágica. El contraste administrado [Ultravist 300 mg/ml (Bayer AG, Berlín), dosis 1 ml/kg VO] se acumulaba en el esófago cervical, creándose un defecto de llenado en la zona craneoventral del esófago torácico. Parte del contraste pasaba a esófago caudal. No se observó contraste libre en el tórax lo que descartaba la presencia de perforación esofágica. En este caso la historia clínica y la imagen radiográfica permitieron obtener un diagnóstico de obstrucción esofágica por CE, específicamente hueso. Un estudio endoscópico ayudaría a identificar la naturaleza del cuerpo extraño, además de ser una opción terapéutica. En este caso se realizó un estudio endoscópico que permitió confirmar que el CE esofágico era un hueso. No fue posible la extracción de mismo por esta vía debido a su gran tamaño, procediéndose a su extracción por cirugía torácica convencional.

Comentario

El hecho de que los perros, por lo general, no realizan un gran procesado oral de los alimentos que ingieren, junto con la práctica, arraigada en la población, de darles huesos favorece la presentación de casos de obstrucción gastrointestinal en esta especie. Diferentes estudios han mostrado que los CE más comúnmente atrapados en el esófago son los huesos (59,8 al 81% de los casos), seguidos de anzuelos (entre el 6,5 y el 8,9%) y con menor frecuencia otros como carne, pieles masticables o madera.^2,3 Los signos clínicos más comunes son regurgitación, náuseas y letargia,^2-4 si bien otros signos clínicos pueden estar presentes (ptialismo, ansiedad, inapetencia, dificultad respiratoria, tos, vocalizaciones o halitosis).³ A nivel esofágico existen tres zonas donde un CE puede quedar bloqueado: entrada torácica, craneal a la base del corazón y esófago caudal. La localización más frecuente tiene lugar en el esófago caudal, con una incidencia de entre el 49,5% y el 58%, según diferentes estudios.^2,3

La radiografía es la técnica diagnóstica indicada para valorar el esófago,¹ describiéndose una probabilidad diagnóstica de CE con la radiografía simple del 96,8%.³ Si se sospecha de perforación esofágica se recomienda el estudio con contraste yodado no iónico.⁵

La obstrucción esofágica por CE es una emergencia clínica debido al alto riesgo de complicaciones graves como esofagitis, úlcera esofágica, hemorragia, perforación esofágica, neumotórax, neumomediastino, perforación aórtica o estenosis.³

El tratamiento de elección es la extracción del CE una vez diagnosticada. El protocolo adecuado es intentar, inicialmente, la extracción del cuerpo extraño esofágico por vía endoscópica.^2,6 El porcentaje de éxito de este procedimiento se ha estimado entre el 83,6%² y el 92%.³ Si el CE está anclado a la mucosa, la tracción sobre el mismo puede aumentar el riesgo de perforación esofágica, siendo necesaria la intervención quirúrgica para su extracción. La probabilidad de tener que realizar una intervención quirúrgica aumenta conforme más tiempo pase el CE en el esófago.² Este factor tiempo también incrementa el riesgo de un pronóstico desfavorable,² riesgo que asimismo es mayor en aquellos casos resueltos quirúrgicamente tras intentarlo por vía endoscópica.³

El esófago no presenta serosa, sino adventicia, ni vascularización propia, siendo la complicación más importante de una esofagostomía la dehiscencia de la sutura,⁴ lo que puede dar lugar a neumotórax y piotórax. 

Otras complicaciones que se pueden dar durante el postoperatorio tras una cirugía esofágica son las de origen respiratorio, siendo la más común la neumonía por aspiración.⁴ También pueden observarse vómitos y regurgitación, sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y seroma. A largo plazo, hasta 3 meses tras la cirugía, puede producirse una estenosis esofágica² y, con menor frecuencia, fístula broncoesofágica, regurgitación persistente o divertículo esofágico.^2,4

En este caso se intentó la extracción mediante el uso de la endoscopia, visualizándose un hueso de grandes dimensiones que no se pudo movilizar, por lo que se procedió a realizar una toracotomía, a nivel del 3º espacio intercostal izquierdo,⁶ localizándose el CE protruyendo en la pared del esófago. Para su extracción fue necesaria una incisión en el esófago de 4 cm (Fig. 4). La esofagotomía se cerró en dos capas, primera capa mucosa y submucosa, y segunda capa muscular y adventicia, con sutura simple continua Monosyn 4/0 con aguja atraumática. Se realizó un lavado de la cavidad torácica y el cierre por planos de la pared torácica, colocándose un tubo de drenaje pleural y vendaje compresivo. Durante las primeras 24 horas postquirúrgicas la paciente empeoró, se encontraba decaída, con mucosas congestivas y taquicardia, signos de shock. Se realizó una radiografía en la que se observó derrame pleural (posible piotórax), enfisema subcutáneo cervical y esternal craneal, y aumento de la radiodensidad de los tejidos blandos en el tórax craneal, compatible con seroma, confirmado por la salida de líquido serosanguinolento por la sutura. Tras la administración de contraste vía oral se comprobó que no existía fuga esofágica en la cavidad torácica (Fig. 5). Se drenaron 84 ml de líquido pleural, con aspecto serosanguinolento, y un recuento celular de 50,61 K/μL células nucleadas, 45,9% de ellas granulocitos, observándose en el frotis neutrófilos y monocitos. Durante los días siguientes se obtuvieron 260, 300 y 77 ml de líquido pleural. Tras 7 días en hospitalización la paciente dejó de producir líquido y se retiró el tubo de drenaje, dándole el alta con tratamiento ambulatorio con terapia antibiótica y antiinflamatoria no esteroidea. Tras cuatro semanas de evolución satisfactoria se suspendió la antibioterapia. El enfisema subcutáneo se había reabsorbido por completo, y los huesos localizados en el estómago se habían digerido sin problema. Pasados tres meses desde la cirugía la paciente se encontraba sana.

Fuente de financiación: este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos o del sector privado.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.