Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 41 / Nº 3 / Septiembre 2021

Introducción

Los anestésicos locales actúan en la fase de transmisión del dolor, alterando la funcionalidad de los canales del sodio e induciendo un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso.¹ Las cirugías abdominales suponen un reto de cara al empleo de estos fármacos, ya que la inervación de la pared del abdomen deriva de fibras nerviosas originadas en segmentos medulares tanto torácicos como lumbares. La inervación de la pared abdominal proviene de las raíces ventrales de los nervios espinales desde T10 a L3.² De igual forma, la inervación visceral del abdomen corre a cargo de los nervios esplácnicos con origen en la cadena simpática, que conectan con los nervios espinales mediante ramas comunicantes. Además, las ramas originadas desde diferentes segmentos comunican entre sí, por lo que es necesario el bloqueo de varios de estos segmentos para aportar una adecuada y completa analgesia del abdomen.³ Dada la complejidad de la inervación abdominal se han propuesto diversos bloqueos anestésicos locorregionales para la analgesia de esta región, implementados en los últimos años gracias al desarrollo de técnicas ecoguiadas de bloqueo anestésico. Los diversos bloqueos propuestos difieren tanto en sus indicaciones de utilización como en el tipo y la cantidad de nervios que permiten bloquear, así como en sus contraindicaciones y efectos adversos.

La anestesia de la región abdominal puede obtenerse gracias a las técnicas clásicas de anestesia neuroaxial, como la anestesia epidural y espinal. Pese a que se consideran técnicas seguras, pueden acarrear efectos adversos desde leves hasta muy graves, tales como hipotensión, bradicardia, síndrome de Horner, depresión respiratoria, retención urinaria, toxicidad sistémica, neurotoxicidad local y anestesia espinal total, causada por una dispersión craneal intratecal del anestésico local.⁴ Estas técnicas se encuentran contraindicadas en pacientes con compromiso hemodinámico, coagulopatías, alteraciones anatómicas que compliquen el acceso o identificación de la zona de punción, neoplasias o infecciones cutáneas que afecten el sitio de inyección.⁴ Las técnicas que a continuación se describen suponen una alternativa a la anestesia neuroaxial en pacientes sometidos a cirugías abdominales, así como en aquellos afectados de enfermedades no quirúrgicas que cursen con intenso dolor abdominal.

Este trabajo tiene como objetivo determinar el grado de evidencia actual sobre cada una de las técnicas locorregionales de anestesia y analgesia aplicables sobre la región abdominal en la especie canina, así como sus aplicaciones, ventajas, desventajas y proyección de futuro. En este estudio solo se incluyen las técnicas de anestesia locorregional periféricas, obviando las neuroaxiales.

Diseño de la revisión

Métodos

Este trabajo se diseñó como una revisión sistemática tras la utilización de las bases de datos Pubmed y Science Direct. La búsqueda se hizo de forma separada para cada uno de los buscadores en octubre de 2020.

Buscadores

Los buscadores utilizados fueron los siguientes: "Transversus abdominis plane block dogs", "TAP block dogs", "transverse abdominis plane block dogs", “rectus sheath block dogs”, “QL block dogs”, “quadratus lumborum block dogs”, “caudal thoracic paravertebral block dogs”, “intraperitoneal block dogs”.

Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los trabajos publicados hasta octubre de 2020 acerca de estas técnicas de bloqueo realizadas en perros. Para ninguna de las técnicas revisadas existe un número elevado de trabajos, por lo que se han incluido estudios de diversa metodología como clínicos prospectivos, retrospectivos y casos clínicos. Debido al escaso número de trabajos publicados en perros, es imposible hacer todavía una revisión sistemática objetiva y metaanálisis, pues hay pocos datos comparables. Se excluyeron trabajos realizados en otras especies y trabajos de revisión.

Resultados

La Figura 1 muestra el diagrama de flujo que esquematiza las búsquedas realizadas. Los resultados obtenidos se han separado para cada una de las técnicas de interés (Tablas 1-6).

Bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen (bloqueo TAP)

Los trabajos son mayoritariamente estudios anatómicos de la pared abdominal y de dispersión del anestésico en el espacio interfascial realizados en cadáveres.^5-11 Todos los estudios han sido incluidos en este trabajo (Tabla 1 y 2), a excepción de una revisión bibliográfica. ¹²

Bloqueo de la vaina interna del músculo recto del abdomen (bloqueo VRA)

Solo hay un estudio publicado en perros que tiene como objetivo evaluar la dispersión del anestésico en cadáveres (Tabla 3).¹³

Bloqueo del cuadrado lumbar (bloqueo QL)

En veterinaria hay un número aún limitado de publicaciones^14-16 que describen la técnica y estudian la dispersión del inyectado en cadáveres. Se han incluido todas las publicaciones realizadas en la especie canina (Tabla 4).

Bloqueo paravertebral torácico caudal (bloqueo PTC)

Existen algunas descripciones del bloqueo paravertebral torácico craneal en perros. Este bloqueo es adecuado para analgesia torácica^17-19 y, por lo tanto, ha sido excluido de esta revisión sistemática. Existe solamente un estudio que investiga el bloqueo paravertebral torácico caudal²⁰ que sí ha sido incluido en esta revisión por aportar analgesia del abdomen craneal (Tabla 5).

Bloqueo intraperitoneal

Han sido incluidos seis estudios clínicos sobre esta técnica (Tabla 6).^21-26 En esta revisión han sido excluidos dos estudios, ya que describen técnicas diferentes al bloqueo intraperitoneal (bloqueo del pedículo ovárico y bloqueo pre-peritoneal).^27,28

Discusión sobre los distintos bloqueos

La revisión sistemática que hemos realizado sobre las técnicas de bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen, vaina interna del músculo recto del abdomen, cuadrado lumbar, paravertebral torácico caudal e intraperitoneal para la anestesia y analgesia del abdomen en perros confirman la aún existente evidencia científica inadecuada acerca de su eficacia clínica.

El bloqueo TAP se ha utilizado como una alternativa anestésica para procedimientos abdominales. La técnica consiste en la administración de anestésico local entre las fascias del músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, y produce analgesia en el sector ventrolateral de la pared abdominal.² En perros, la mayoría de las publicaciones han evaluado únicamente la dispersión de líquidos colorantes y/o contrastes radiológicos en cadáveres. Dichos estudios tenían como objetivo la determinación de la viabilidad de la técnica, así como el estudio de los volúmenes y abordajes más adecuados.^5-11 En estas descripciones, la cantidad y la extensión de la tinción de las ramificaciones nerviosas responsables de la inervación de la pared abdominal presentaron variaciones. Todos estos estudios evalúan la tinción de los nervios T11, T12, T13, L1 y L2. Sin embargo, la valoración de su efecto sobre las raíces de T7, T8, T9, T10 y L3 es variable según los estudios. Un estudio anatómico previo identificó en algunos perros la implicación en la analgesia del abdomen de fibras originadas en T7, T8, T9 y T10.⁵ Sin embargo, otro estudio determinó que los nervios comprendidos entre T10 y T13 eran responsables de la inervación de la región craneal del abdomen y los nervios T13 a L2 de la parte media a caudal.¹²

No existe una clara homogeneidad entre diversos estudios en lo referente al grado de tinción de los diversos nervios de interés (Tabla 3). El abordaje al bloqueo TAP subcostal oblicuo parece presentar una mejor dispersión hacia los nervios más craneales desde T9 hasta T12.⁶ Sin embargo, el abordaje TAP en dos puntos mostró una mejor tinción de L38 y tinciones similares de los nervios T13, L1 y L2 en comparación con el bloqueo TAP con abordaje en un punto.⁷ Por otro lado, la comparación entre dos técnicas con abordaje en dos puntos (abordaje lateral con una punción caudal a la última costilla y otra punción craneal a la cresta iliaca frente a abordaje subcostal con una punción caudal al arco costal y otra punción lateral en el punto intermedio entre la última costilla y la cresta iliaca)¹¹ demostró que la segunda técnica aportaba una mayor dispersión del inyectado para todos los segmentos nerviosos. Aun así, aunque esta parezca la técnica más efectiva, tampoco fue capaz de teñir la totalidad de los nervios. En un estudio retrospectivo realizado en perras sometidas a mastectomía, los autores consideraron que el bloqueo TAP en dos puntos indujo una analgesia postquirúrgica satisfactoria, pese a que algunos animales necesitaron rescate analgésico intraoperatoriamente.²⁹ En este estudio los animales recibieron también el bloqueo de nervios intercostales entre T4 y T11, lo que pudo contribuir a la obtención de una analgesia más efectiva de la región craneal del abdomen, dificultando su comparación con estudios cadavéricos donde los nervios más craneales y caudales no se tiñeron de manera constante y consistente.⁸ Otro estudio clínico sobre el bloqueo TAP en dos puntos documentó buenos resultados en la analgesia postquirúrgica tras ovariohisterectomías.³⁰ En este estudio, el grupo sometido al bloqueo TAP presentó, además, un menor consumo de isofluorano y requirió menos rescates analgésicos que el grupo control, aunque las diferencias entre rescates analgésicos no fueron significativas. Este hecho podría explicarse por la probable ausencia de analgesia visceral derivada de este bloqueo, que solo afectaría a las fibras somáticas de la pared abdominal.²⁹ Aunque tradicionalmente se ha considerado que el bloqueo TAP no promueve analgesia visceral,^2,12,29 otro artículo³¹ describe la utilidad de este bloqueo dentro de un protocolo de analgesia multimodal en pacientes con dolor visceral. Este artículo clínico incluyó tres casos de perros aquejados de fuerte dolor abdominal consecuencia de pancreatitis en dos pacientes, y de laparotomía para la resección de un tumor pancreático en un tercer perro.³¹ El dolor en estos pacientes se controló satisfactoriamente gracias a la colocación de catéteres para la realización de un bloqueo TAP de manera continua.

Entre las posibles complicaciones relacionadas con esta técnica se incluyen la inyección intraperitoneal, la punción de órganos abdominales, la punción de grandes vasos y el bloqueo incompleto de la pared abdominal.^2,32 Una consideración importante a tener en cuenta cuando esta técnica se realiza postquirúrgicamente es que la presencia de gas en el interior del abdomen puede causar un artefacto ecográfico denominado “imagen en espejo”, lo que puede llevar a una interpretación incorrecta de la imagen.³²

Por tanto, y a falta de más estudios para determinar los mejores abordajes y los volúmenes más adecuados de cara al bloqueo TAP, esta técnica parece efectiva para la analgesia de la pared abdominal. Son necesarios estudios que determinen el grado de contribución del bloqueo TAP a la analgesia visceral o si solo es útil para inducir analgesia somática de la pared abdominal.

En medicina humana algunos estudios ponen en duda la capacidad del bloqueo TAP de proveer analgesia en la pared anterior del abdomen, cerca de la línea alba.^33,34 Una alternativa para estos casos es el bloqueo de la vaina interna del músculo recto del abdomen (VRA). En perros se ha publicado un único estudio que describe este bloqueo, en el que se evaluó la dispersión de tinta a este nivel y se comprobó la viabilidad de la técnica.¹³ Son necesarios nuevos estudios en perros para determinar si el bloqueo TAP produce analgesia adecuada sobre la línea ventral de abdomen, y otros para evaluar la eficacia a este nivel del bloqueo VRA. En cualquier caso, y al tratarse de una técnica relativamente sencilla, el bloqueo VRA podría ser una buena alternativa de cara a procedimientos sobre la línea media abdominal. Las posibles complicaciones de esta técnica serían similares a las del bloqueo TAP (inyección intraperitoneal y punción de órganos abdominales). Además, en humanos se describe la posible punción de los vasos epigástricos que puede generar un hematoma.³⁵

Debido a la limitación, ya comentada, del bloqueo TAP para aportar analgesia visceral, en los últimos años se ha descrito en medicina humana el bloqueo del cuadrado lumbar (QL). Dos metaanálisis recientes han compilado la información de estudios realizados en humanos sobre el bloqueo QL para cirugías abdominales. Esta técnica presentó de forma comparativa un mejor efecto analgésico que el bloqueo TAP,³⁶ así como un claro beneficio de cara a cesáreas y cirugías renales.³⁷ En ambos estudios, se ha indicado la necesidad de más trabajos que confirmen los buenos resultados obtenidos. Otro metaanálisis determinó que mujeres sometidas a cesáreas con bloqueo QL y a las que no se les administró morfina por vía intratecal presentaron una analgesia postquirúrgica superior a aquellas que recibieron opioides sistémicos.³⁸

Los estudios sobre bloqueo QL en perros se limitan a tres estudios anatómicos de dispersión del inyectado. En el primer estudio¹⁴ se analizan dos grupos donde se administró un volumen bajo y alto (0,15 y 0,3 ml/kg), observándose en ambos una buena dispersión del inyectado en los nervios comprendidos entre L1 y L3. Las fibras de T13 solo se tiñeron en unos pocos animales del grupo de alto volumen. En los dos estudios restantes se comparan dos abordajes diferentes para el bloqueo QL (abordaje transversal frente a longitudinal) con un volumen de 0,3 ml/kg/lado, siendo el abordaje transversal el que presentó mejores resultados.^15,16 Una observación relevante es que en 6/8 perros este abordaje tiñó también fibras simpáticas, lo que indica el potencial del bloqueo QL para inducir analgesia visceral. Sin embargo, solamente en 1/8 animales se tiñó el nervio T12, lo que podría indicar una cobertura analgésica deficiente del abdomen craneal. De estos estudios parece inferirse que esta técnica podría ser incapaz de afectar a todos los nervios abdominales. Es preciso realizar nuevos trabajos en lo referente al abordaje, punto de inyección y volúmenes adecuados de anestésicos locales a administrar. Los efectos adversos y las complicaciones descritos para el bloqueo QL son la inyección intraperitoneal, así como la punción de órganos abdominales y de grandes vasos.³⁹

Otra técnica contemplada en esta revisión es el bloqueo paravertebral torácico caudal. Recientemente, Medina-Serra y cols. (2019) documentaron la colocación de un catéter en el espacio paravertebral torácico caudal para estudiar la dispersión de una solución de contraste y tinta, lo cual evidenció la viabilidad de esta técnica en perros.²⁰ Las soluciones inyectadas alcanzaron una buena cantidad de nervios espinales, con una dispersión media de 7 (5-10) nervios, alcanzando también ganglios simpáticos y nervios intercostales. Sin embargo, solamente 2/13 de las soluciones inyectadas se distribuyeron en nervios lumbares hasta L2. Esto sugiere que esta técnica podría proveer analgesia somática y visceral del abdomen craneal, pero no sería adecuada para la realización de cirugías abdominales medias y caudales. En cualquier caso, son necesarios más estudios para verificar el punto más adecuado para la inyección del anestésico y su eficacia analgésica en perros.

Para la obtención de analgesia visceral, se ha propuesto asimismo el bloqueo intraperitoneal utilizado en perras sometidas a OVH por laparotomía. Esta técnica parece proveer cierta analgesia, pero algunos estudios no demuestran diferencias significativas entre los grupos experimental y control, y tampoco concluyen que esta técnica haya inducido una analgesia adecuada.^22,24 A pesar de que Campagnol y cols.²² no observaron diferencias significativas entre los grupos de bloqueo intraperitoneal y control, apreciaron diferencias clínicas que quizás en estudios con mayor tamaño muestral podrían arrojar diferencias significativas. En cualquier caso, la técnica no se consideró suficiente para aportar una analgesia adecuada. En otro estudio,²⁴ el bloqueo intraperitoneal no presentó resultados favorables, aunque se concluyó que como la cirugía se había realizado por estudiantes de tercer año, quizás el dolor postquirúgico fue más intenso debido a una mayor manipulación visceral. Además, este estudio utilizó un límite más bajo para efectuar rescates analgésicos que otros estudios que sí consideraban que la técnica había sido adecuada.^21,23 Un aspecto que llama la atención en estos estudios son las elevadas dosis de bupivacaína empleadas que llegan hasta los 4,4 y 5 mg/kg.^21,22 Aunque no hay estudios que analicen la farmacocinética de la bupivacaína por ruta intraperitoneal, estas dosis son más altas que las máximas recomendadas para la especie canina que se sitúan generalmente entre 2 mg/kg⁴⁰ y 4 mg/kg.⁴¹ Un estudio reciente que comparaba el efecto de levobupivacaína y bupivacaína para anestesia intraperitoneal encontró buenos resultados con dosis más bajas de bupivacaína (2,5 mg/kg) que las empleadas en otros estudios.²⁶ Este hallazgo puede explicarse por la utilización de un protocolo analgésico multimodal que incluía también dexmedetomidina y metadona. En este trabajo, la analgesia intra y postquirúrgica fue adecuada también en el grupo control, aunque sus puntuaciones resultaron estadísticamente más elevadas. Esta combinación de fármacos (dexmedetomidina y metadona) debe ser tenida en cuenta de cara a valorar correctamente el comportamiento del bloqueo intraperitoneal, ya que esta técnica locorregional en combinación con la administración de acepromacina y butorfanol no presentó una cobertura analgésica tan eficaz.²² Estos resultados demuestran la importancia de un protocolo balanceado con fármacos que actúen a distintos niveles sobre las vías del dolor. Otro aspecto a considerar es que mientras en un estudio los anestésicos locales fueron administrados al inicio del procedimiento,²⁶ lo que pudo promover una analgesia preventiva, en otro estudio que no apreció una eficacia analgésica adecuada, la anestesia intraperitoneal se administró al final del procedimiento,²⁴ lo que pudo contribuir al establecimiento de un cuadro de hiperalgesia y a un peor control del dolor postoperatorio.

En relación con la técnica de anestesia intraperitoneal, parece clínicamente indicado su combinación con alguna de las técnicas descritas previamente como el bloqueo TAP o el bloqueo VRA para aportar analgesia de la pared del abdomen. Sin embargo, estudios previos no encontraron ventajas en la adición de infiltración anestésica de la línea alba a la anestesia intraperitoneal respecto a la realización de esta técnica de manera aislada.^22,23

Conclusiones

Podemos destacar que el bloqueo TAP es una técnica relativamente sencilla de ejecutar. Aunque son necesarios más estudios para determinar la extensión de la anestesia aportada, sus resultados clínicos hasta el momento son prometedores. La limitación de esta técnica parece ser la falta de aporte de analgesia visceral, aunque este punto debe analizarse mejor en futuros estudios. El bloqueo VRA parece ser una alternativa que posiblemente pueda considerarse de elección para procedimientos que involucren la línea media del abdomen. Los resultados obtenidos con el bloqueo QL en humanos, así como las primeras descripciones de trabajos cadavéricos en perros, indican que esta técnica tendría potencial de producir analgesia somática y visceral sobre áreas variables del abdomen. El bloqueo PTC parece una técnica prometedora debido a sus resultados en humanos, aunque su eficacia en perros, a falta de más estudios, parece limitada a procedimientos que involucren al abdomen craneal. La anestesia intraperitoneal es una técnica muy sencilla de realizar, pero sus resultados analgésicos son variables. Quizás, su eficacia clínica mejore si se combina con otras técnicas de anestesia locorregional que involucren a la pared abdominal. No obstante, debido a que el número de estudios experimentales y clínicos realizados sobre todas estas técnicas es aún escaso, resulta necesaria la realización de nuevos trabajos que permitan generar evidencias más sólidas sobre sus indicaciones, seguridad y eficacia en la especie canina.