Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 42 / Nº 1 / Marzo 2022

Introducción

Desde los años 90, en medicina humana, la evaluación focalizada con ecografía para los traumatismos (“Focussed Assessment with Sonography for Trauma” o FAST) ha sido ampliamente estudiada y ha llegado a ser una de las pruebas diagnósticas de elección para la determinación de la presencia de líquido libre en diferentes espacios, sobre todo en pacientes inestables.^1-6 Para poder diferenciar la FAST torácica de la abdominal, las dos han sido nombradas como T-FAST y A-FAST, respectivamente.^1,4

En veterinaria, los estudios muestran que mayoritariamente la técnica FAST se usa en el diagnóstico y manejo de lesiones intraabdominales, especialmente cuando se realiza de manera seriada y para cuantificar la cantidad de líquido libre presente.^1,5

Este tipo de examen es un test diagnóstico inicial ideal, no solo porque ayuda a detectar de una manera temprana la presencia de líquido peritoneal, sino porque sobre todo es un método rápido, no invasivo y seguro que puede ser repetido si el estado del paciente cambia y, además, se realiza con un ecógrafo que puede ser portátil.^1,3,5,7 También se ha visto que la sensibilidad y la especificidad del examen FAST sigue siendo bastante alta aun siendo realizada por personal no especialista en diagnóstico por imagen.^3,6,7

El objetivo de este artículo es describir cómo se realiza una A-FAST, sus diferentes usos y una serie de técnicas diagnósticas útiles empleadas en urgencias en pacientes inestables.

¿Cuándo se debe realizar un A-FAST?

La realización de un examen A-FAST debería ser lo antes posible, a continuación del examen de triaje después de que el paciente haya entrado en la unidad de cuidados intensivos, a la vez que se están realizando otras terapias de soporte y de diagnóstico.^1,3

Cualquier caso sospechoso de haber recibido un traumatismo, pacientes colapsados (recuperados o no) con hipotensión, taquicardia y alteración del estado mental sin causa justificada, casos anémicos y que no responden a tratamiento, cualquier animal postquirúrgico con riesgo de sangrado o peritonitis, y animales con sospecha de esta última son casos en los que está indicado realizar un A-FAST.⁴ Aunque se debe tener en cuenta que un A-FAST nunca debe ser sustituto de una ecografía abdominal propiamente dicha en pacientes que lo necesiten.

Cuando se tienen pacientes críticos, se ha visto que exámenes seriados A-FAST permiten la detección de líquido abdominal que no ha sido identificado en el estudio inicial y, sobre todo, permiten la detección de cambios en la cantidad de líquido a medida que trascurre el tiempo.^1,3,4

En el caso de un traumatismo penetrante, en medicina humana se ha visto que la técnica de A-FAST es menos sensible a la hora de detectar lesiones intraabdominales, ya que la técnica omite gran parte del abdomen y puede no detectarse una lesión muy localizada.^1,4,5

Técnica de A-FAST y AFS

La técnica de A-FAST consiste en la visualización del diafragma, el hígado con la vesícula biliar, el bazo, los riñones, el intestino y la vejiga para la detección de líquido libre, el cual en ecografía se observa anecoico y tiende a localizarse en las zonas más dependientes, como áreas triangulares rodeadas de órganos.^1,2,4,7

Este examen se basa en un protocolo de cuatro vistas evaluadas en el sentido horario, cuya realización ha sido validada tanto en decúbito lateral derecho como izquierdo y que no tarda en completarse más de unos 3-6 minutos de media.^1,4,5

Las vistas estándar son las siguientes:

- Vista subxifoidea (Fig. 1A): Permite una evaluación de la zona hepatodiafragmática (HD) y de la vesícula biliar (Fig. 1B).^1,4,7 Aunque no está incluido en el A-FAST, si en esta vista se sitúa la sonda ecográfica en la zona del xifoides y se cambia la profundidad, se puede evaluar la zona distal del diafragma y parte del corazón (Fig. 1C). Esta maniobra permitirá, aparte de la detección de líquido libre en la zona HD, su posible visualización en el espacio pleural y pericárdico (Fig. 1D).^1,4

- Vista del flanco izquierdo (Fig. 2A): Permite una evaluación del área esplenorrenal (SR) y de la zona entre la pared abdominal y el bazo (Figs. 2B y 2C).^1,4,7

- Vista caudal (Fig. 3A): Permite un chequeo del área cistocólica (CC), evaluando el aspecto más craneal de la vejiga en una vista longitudinal de la misma (Figs. 3B y 3C).^1,4,7

- Vista del flanco derecho (Fig. 4A): Permite la evaluación del área hepatorrenal (HR) y de la zona entre las asas intestinales, riñón derecho y pared abdominal (Figs. 4B y 4C).^1,4,7

Aunque se ha demostrado que la revisión de los órganos en cualquiera de estas vistas en un solo plano (longitudinal, normalmente) tiene un fuerte acuerdo en comparación con las dos vistas (tanto sagital como transversal), se recomienda realizarla en los dos planos, girando la sonda 90º para pasar de una a otra.^1,4

A la hora de contabilizar la presencia de fluido abdominal, en medicina humana se utiliza un sistema semicuantitativo usando la A-FAST para conocer el grado de hemorragia intraabdominal, que a su vez fue desarrollado en un estudio realizado en 2009 por Lisciandro et al. en medicina veterinaria.³

El sistema veterinario de puntuación de fluido abdominal (“Abdominal Fluid Score” o AFS) consiste en asignar una puntuación en función de si existe o no la presencia de líquido libre en cualquiera de las vistas realizadas durante el examen A-FAST, y de ir reevaluando de manera seriada cada 4 horas o de forma más frecuente si existe un deterioro hemodinámico del paciente, para monitorizar su posible evolución (Fig. 5).^1,3,4

De esta forma se obtendrían las siguientes puntuaciones:

- AFS 0: Si no existe presencia de líquido libre en ninguno de los 4 cuadrantes.

- AFS 1: Si hay evidencia de fluido en 1 de los 4 cuadrantes.

- AFS 2: Si se observa efusión peritoneal en 2 de los 4 cuadrantes.

- AFS 3: Si existe líquido libre en 3 de los 4 cuadrantes.

- AFS 4: Si hay fluido intraabdominal en los 4 cuadrantes.

Además, este sistema de puntuación también sirve como marcador para conocer el grado de daño intraabdominal si existen valores elevados de AFS, y se puede asociar con posibles disminuciones del hematocrito, la necesidad de transfusiones sanguíneas y elevaciones de ALT y lactato, lo que lleva a una mayor probabilidad de que sean pacientes que hayan recibido un traumatismo más severo.^1,3,4,7

También se ha observado que valores de AFS que aumentan progresivamente en las A-FAST seriadas se corresponden con sangrados activos, por lo que a la hora de usar dosis de fluidoterapia para resucitación hemodinámica, esta puntuación también puede ayudar a tomar decisiones.^3-5

Por último, se debe tener en cuenta que pequeñas cantidades de líquido libre abdominal (AFS 1 o 2) en perros sanos o cachorros es normal, cuando presentan zonas con unas dimensiones máximas de 3 mm x 3 mm, y cuando son bandas a lo largo del diafragma de 3 mm de ancho; por lo que no se deben confundir con posibles efusiones peritoneales patológicas.²

Determinar la causa de la lesión

El hemoabdomen y uroabdomen son dos de las alteraciones más frecuentes en perros tras un traumatismo abdominal. Ambos son fáciles de detectar en un A-FAST, pero para confirmarlos es necesario realizar una abdominocentesis y el análisis del líquido extraído si esta prueba resulta positiva, ya que no es posible diferenciar, mediante ecografía, la sangre de la orina u otros tipos de fluidos, como la bilis o contenido digestivo tras una rotura intestinal.^1,4

En pequeños animales, los traumatismos hepáticos y esplénicos son las causas más comunes de hemorragias abdominales, y la sensibilidad para detectarlas ecográficamente varía mucho, desde un 41 % hasta un 80 %.¹ En medicina humana se ha descrito que la administración de contraste ecográfico aumenta la habilidad de detectar lesiones en órganos sólidos, con una sensibilidad y especificidad de 96,4 % y 98 %, respectivamente. Sin embargo, en medicina veterinaria este método no ha sido estudiado, por lo que no se conocen los resultados.¹

La detección mediante ecografía de lesiones en órganos sólidos necesita de un personal con mayor experiencia y añade más tiempo a la evaluación detallada de los órganos.¹

Técnica de abdominocentesis

La ecografía se considera la modalidad de elección en imagen para guiar muchos procedimientos percutáneos, y está considerada como un método seguro y efectivo.⁸ En el caso de pacientes con presencia de líquido libre, el éxito de realizar una abdominocentesis aumenta cuando se hace de manera ecoguiada, frente a la técnica “a ciegas”.¹ Además, es un procedimiento sencillo y barato, que solo requiere de preparación aséptica de la zona, una aguja hipodérmica (20-22 G, normalmente) y una jeringa (3-5 ml).

Lo primero que se debe hacer antes de realizar la abdominocentesis es localizar la zona donde se colecciona el líquido libre y seleccionar la vía de entrada más segura, evitando atravesar órganos vitales o vasos sanguíneos.⁸ Para la identificación de estos últimos, se puede hacer uso del Doppler.⁸

Una vez la zona de entrada ha sido seleccionada, se procede a limpiar la zona con alcohol.⁸ Posteriormente, se posicionará la sonda ecográfica (normalmente una sonda microconvexa) lo más perpendicular posible a la piel, y con el bisel de la aguja hacia arriba, se introducirá con una angulación de unos 45º y a unos 0,5-1 cm de la sonda, por el borde que presenta el marcador (Fig. 6A) o por el lado opuesto, cuando realizamos un abordaje en plano longitudinal. Una vez la aguja esté parcialmente introducida, se debe visualizar en la pantalla sin seguir avanzando; para ello, en ocasiones habrá que mover la sonda ecográfica ligeramente y, cuando se haya identificado, se podrá proceder al avance de la misma y a la toma de la muestra mediante aspiración del líquido libre abdominal (Fig. 6B).

¿Cómo valorar el volumen de la vejiga en pacientes críticos?

El output de orina puede dar una información importante en los animales hospitalizados, ya que guiará la modificación del protocolo de fluidoterapia y aportará información sobre la función renal.⁸ Dicha medición puede determinar si el paciente está produciendo volúmenes aceptables de orina o no.⁹ En el estudio realizado en 2017 por Lisciandro et al. se desarrolló una fórmula para estimar el volumen de la vejiga urinaria basada en medidas que se adquirían durante la A-FAST en la unión cistocólica en perros y gatos machos.⁹ Dicha fórmula consistía en obtener la longitud máxima y la altura de la vejiga urinaria, usando la orientación sagital de la sonda (corte sagital de la vejiga; Fig. 7A) y el ancho máximo rotando la sonda 90º (corte transversal; Fig. 7B):

Longitud (cm) x Ancho (cm) x Altura (cm) x 0,2 π⁹

Es importante tener en cuenta que esta fórmula tiende a subestimar los volúmenes de orina en vejigas con menos de un 10 % de llenado vesical. También presenta algunas limitaciones como, por ejemplo, su uso en vejigas con presencia de masas u otros procesos que alteren la forma de la misma, por lo que la estimación del volumen será menos preciso.⁹ Esta fórmula es más exacta cuando se usa con tamaños normales de vejigas, pudiendo no ser muy precisa con vejigas pequeñas o muy distendidas.⁹

Conclusión

En conclusión, la técnica de A-FAST es el método de elección en los servicios de urgencias y en las UCI a la hora de detectar la presencia de líquido libre abdominal en pacientes traumatizados o inestables. Es un método rápido, no invasivo y seguro que puede ser repetido de manera seriada. Además, presenta también una alta sensibilidad y especificidad aun siendo realizada por personal no experto.