Un caso de linfoma epiteliotropo mucocutáneo tratado con oclacitinib
A case of canine mucocutaneous epitheliotropic lymphoma treated with oclacitinib
Contacto: cvlauaxeta@hotmail.com
Resumen
El linfoma epiteliotropo cutáneo canino es una enfermedad poco común, con una respuesta al tratamiento y un pronóstico muy pobres. Este caso describe un perro de raza cocker spaniel y 10 años de edad con lesiones en la trufa, que fueron diagnosticadas como un linfoma epiteliotropo de fenotipo T mediante histopatología e inmunohistoquímica. La neoplasia presentaba afectación exclusiva a nivel mucocutáneo. El paciente fue tratado con oclacitinib (Apoquel®, Zoetis, Madrid, España) a 0,7 mg/kg cada 12 horas produciéndose una remisión total de la enfermedad durante 6 meses tras los cuales apareció un nuevo foco neoplásico.
Palabras clave: linfoma epiteliotropo canino, fenotipo de células T, presentación mucocutánea, inhibidores de las Janus Kinasas, oclacitinib.
Clin Vet Peq Anim 2022, 42 (4): 243-246
Summary
Canine epitheliotropic lymphoma is an uncommon disease, with a very poor response to treatment and prognosis. A 10-year-old Cocker Spaniel was presented with nasal planum lesions. An epitheliotropic T-cell lymphoma was diagnosed by histopathology and immunochemistry. The neoplasm affected exclusively the mucocutaneous junction. The patient was treated with oclacitinib (Apoquel®, Zoetis, Madrid, España) at 0,7 mg/kg twice a day producing a total remission for 6 months, after which a new neoplastic focus appeared.
Keywords: canine epitheliotropic lymphoma, T cell phenotype, mucocutaneous presentation, Janus kinase inhibitors, oclacitinib.
Clin Vet Peq Anim 2022, 42 (4): 243-246
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Introducción
El linfoma epiteliotropo cutáneo (LEC) es un tumor cutáneo maligno poco común.1 El pronóstico de la enfermedad es pobre, dependiendo de diversos factores como la forma de afectación del paciente (cutánea o mucocutánea),2 el número de lesiones, el estadio de la enfermedad2 en el momento del diagnóstico y la respuesta al tratamiento. El tiempo de supervivencia de los animales afectados oscila de unas semanas a 2 años.2,3 Se han descrito numerosos tratamientos no estandarizados y con una respuesta altamente variable e impredecible, incluidos agentes suministrados vía oral, terapias tópicas, radioterapia y quimioterapia con un agente único o combinada. Este caso describe un paciente con un linfoma epiteliotropo con remisión completa durante 6 meses de tratamiento con oclacitinib.
Caso clínico
Se presentó un perro de raza cocker spaniel, castrado y de 10 años de edad, que mostraba una lesión cutánea en la trufa de un año de evolución. Presentaba lesiones erosivo-costrosas e hiperqueratosis con afectación exclusiva de la trufa, no pruriginosas y no asociadas a signos sistémicos. El perro comía pienso de gama media, estaba vacunado y desparasitado adecuadamente. La lesión había aparecido hacía un año. Durante los primeros 6 meses había respondido a tratamientos tópicos a base de corticoides y antibióticos, pero posteriormente había ido empeorando. Se le había realizado una analítica de sangre que mostraba una leve hipercolesterolemia de 290 mg/dl (RN: 125-280 mg/dl) y elevación de la enzima alanina aminotransferasa de 83,9 U/l (RN< 66 U/l), una determinación de anticuerpos frente a Leishmania mediante la técnica de ELISA con resultado negativo y un cultivo y antibiograma en el que se había aislado Staphylococcus spp., sin presencia de resistencias.
El examen clínico del animal no presentó anormalidades. En el examen dermatológico se apreciaron lesiones erosivo-costrosas, hiperqueratosis y escamas de gran tamaño que afectaban a la parte dorsal de la trufa, además había áreas de despigmentación en el filtrum que se extendían hasta la zona cutánea (Fig. 1).
Figura 1
Lesiones erosivo-costrosas, hiperqueratosis y escamas de gran tamaño afectando a la parte dorsal de la trufa, junto con despigmentación en el filtrum que se extiende a la zona cutánea.
En el diagnóstico diferencial se incluyó dermatofitosis, pioderma mucocutánea, leishmaniosis, hipotiroidismo, lupus eritematoso discoide, pénfigo eritematoso, LEC e hiperqueratosis nasal idiopática.
Se realizó una citología por impronta de la lesión erosiva bajo las costras que mostraba neutrófilos, numerosas bacterias cocoides extra e intracelulares y algún linfocito aislado. El análisis de T4 total y TSH presentaba valores dentro de la normalidad. Por último, se decidió llevar a cabo una biopsia cutánea; previamente a su realización se prescribió amoxicilina clavulánico oral (Kesium®, Ceva Salud Animal S.A, Barcelona, España) a 12,5 mg/kg cada 12 horas durante 10 días.
El estudio histopatológico por escisión de la trufa mostró hiperplasia epidérmica y una intensa infiltración dérmica superficial multifocal a difusa, conformada por células linfoides de tamaño medio, con anisocariosis moderada, escaso citoplasma y mitosis aisladas, observándose infiltración focal en la unión dermoepidérmica (epiteliotropismo) (Fig. 2). El diagnóstico presuntivo fue de linfoma epiteliotrópico. El estudio inmunohistoquímico evidenció una población linfoide CD3+, CD20-, fenotipo correspondiente a una población de linfocitos T, que confirmó el diagnóstico de linfoma epiteliotropo cutáneo asociado a fenotipo T (Fig. 3).
Figura 2
Linfoma epiteliotrópico en unión mucocutánea. Infiltración linfoide neoplásica en dermis superficial (flecha negra) y mostrando comportamiento epiteliotrópico (flecha blanca) (tinción hematoxilina-eosina, 30 x).
Figura 3
Linfoma epiteliotrópico en unión mucocutánea. Células neoplásicas de imagen anterior (Fig. 2) mostrando tinción positiva a CD3, infiltrando dermis superficial (flecha negra) y mostrando comportamiento epiteliotrópico (puntas de flecha negras) (tinción de linfocitos T mediante técnica inmunohistoquímica con anticuerpo anti-CD3 y contraste con hematoxilina, 30 x).
Se realizó un estadiaje del tumor mediante aspirado de los linfonodos, radiografías de tórax, abdomen y ecografía abdominal. El resultado del estudio citológico y las pruebas de imagen del paciente no evidenciaron signos de diseminación de la enfermedad, siendo el plano nasal la única lesión del LEC que presentaba.
Tras discutir con la tutora las posibilidades de tratamiento, se optó por el uso de oclacitinib (Apoquel®, Zoetis, Madrid, España) a 0,7 mg/kg cada 12 horas, y se mantuvo la amoxicilina/clavulánico (Kesium®, Ceva Salud Animal S.A., Barcelona, España) a 12,5 mg/kg cada 12 horas durante 15 días.
A las 3 semanas la lesión había mejorado considerablemente, alcanzando la remisión completa a las 6 semanas (Fig. 4), tras lo cual se realizaron revisiones cada 5 semanas.
Figura 4
El paciente tras 6 semanas de tratamiento.
A los 6 meses, el paciente acudió a revisión. El examen clínico no mostró alteraciones. En el examen dermatológico se apreció que la lesión de la trufa se mantenía en remisión; sin embargo, había aparecido una mácula despigmentada en el belfo inferior izquierdo (Fig. 5). Se llevó a cabo una biopsia mediante sacabocados de la lesión del belfo que reveló nuevamente la presencia de un infiltrado mononuclear con predominio de formas linfoides de características similares a la muestra de biopsia anteriormente analizada, que presentaba igualmente comportamiento epiteliotrópico y un inmunofenotipo de linfocitos T compatible con un nuevo foco de linfoma epiteliotropo.
Figura 5
Nueva mácula despigmentada en el belfo inferior izquierdo.
Discusión
El tratamiento del linfoma epiteliotropo es desafiante debido a la variable respuesta a los distintos tratamientos, no disponiéndose actualmente de terapias con alta eficacia a largo plazo y logrando únicamente en algunos casos mejorar la calidad de vida de los pacientes.4 Se han descrito tratamientos con lomustina,5-7 masitinib,8 retinoides,9 L-asparaginasa,5 doxorubicina liposomal pegilada,5,6 prednisona,2 cirugía,2 radiación,6 rabacfosadina6 y recientemente oclacitinib.10 El tiempo de supervivencia de los animales afectados oscila de unas semanas a 2 años.
El oclacitinib es un inhibidor relativamente selectivo de la enzima Janus Kinasa 1 (JAK1), pero también inhibe JAK2, JAK3 y TYK2.11 En medicina humana las compañías farmacéuticas han desarrollado nuevos inhibidores de las Janus Kinasas para el control de enfermedades inflamatorias, autoinmunes, enfermedades hematológicas10 y enfermedades linfoproliferativas.12 En concreto se han visto alteraciones de la señal JAK/SAT en la mayoría de las enfermedades linfoproliferativas de células T incluido el LEC12 y se ha demostrado su importancia como diana terapéutica en cánceres de este origen.13 En medicina veterinaria se ha descrito un caso de linfoma epiteliotropo cutáneo de células T con lesiones cutáneas multifocales con respuesta parcial al tratamiento con oclacitinib.10
En este caso, la tutora desestimó el tratamiento quimioterápico y se decidió instaurar un tratamiento paliativo. Debido a los posibles efectos indeseados de los corticoides y los retinoides a largo plazo, se optó por utilizar oclacitinib. La elección de la dosis de oclacitinib, más elevada que la máxima dosis recomendada, se basó en un caso descrito por Aslan. J et al.10 No se puede predecir si una dosis inferior hubiera producido un efecto terapéutico similar.
El tratamiento mediante oclacitinib logró la remisión completa de la enfermedad durante 6 meses. El hecho de que se tratase de una enfermedad de aparición mucocutánea, localizada y sin presencia de diseminación, todos ellos factores considerados de mejor pronóstico2 en el tratamiento del LEC, puede ser la causa del buen resultado inicial del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento con oclacitinib no evitó la progresión de la enfermedad con la aparición de un nuevo foco neoplásico.
El oclacitinib puede ser una alternativa terapéutica para el linfoma epiteliotropo cutáneo de células T. No obstante, se deben realizar más estudios para establecer un protocolo terapéutico y estudiar los efectos de este inhibidor de la JAK con respecto a las terapias convencionales.
Agradecimientos
Agradecemos a la Clínica Veterinaria Leioa la confianza mostrada en nosotros.
Nota de la autora
El presente caso fue presentado en formato póster en el XXI Congreso de Especialidades Veterinarias GTA celebrado en Zaragoza durante los días 22 y 23 de abril del 2022.
Fuente de financiación: este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos o del sector privado.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no hay conflicto de intereses.
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