Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 36 / Nº 4 / Diciembre 2016

Introducción

El mucocele biliar es una acumulación anormal de bilis espesa y moco en el interior de la vesícula biliar que frecuentemente produce la distensión de ésta.¹ Esta patología se presenta con mayor frecuencia en perros adultos de talla media, como el Cocker Spaniel² y el Shetland Sheepdog,³ no habiéndose descrito predisposición por sexo. Se desconoce la causa de la formación de mucocele biliar en el perro, pero probablemente su etiología sea multifactorial.² Se ha asociado con enfermedades endocrinas como hipotiroidismo⁴ y Cushing.^1,2,4 Los síntomas clínicos de esta patología varían desde episodios de vómitos, anorexia, letargia, dolor abdominal e ictericia, hasta llegar a shock y muerte del animal cuando se produce una peritonitis por rotura de la vesícula biliar como consecuencia del mucocele.^2,5 Sin embargo, en otras ocasiones, puede observarse como un hallazgo incidental en el examen ecográfico,^2,5,6 no manifestando ninguna sintomatología hepatobiliar.^2,5

El principal hallazgo ecográfico que se observa en el mucocele biliar es la presencia de contenido inmóvil en el interior de la vesícula, que puede estar distendida y con la pared engrosada.^2,5,6 Según las características ecográficas del contenido del mucocele,^2,5 se ha clasificado en patrón de bilis ecogénica, patrón estrellado, estrellado kiwi, kiwi con centro residual y modelo kiwi completo. Posteriormente, se han descrito según la apariencia del contenido en ecogénico inmóvil, estrellado incompleto, estrellado, estrellado-kiwi, kiwi con centro residual y kiwi completo.⁵ El diagnóstico de mucocele biliar se realiza en base al aspecto ecográfico descrito previamente.^2,5,6

Se puede estimar la gravedad del mucocele no solo valorando en el examen ecográfico el aspecto del contenido biliar, sino, además, examinando la integridad y el grosor de la pared, la ecogenicidad del tejido hepático circundante, la del peritoneo y la presencia o ausencia de líquido libre abdominal.²

El objetivo de este estudio fue describir el aspecto ecográfico del mucocele de la vesícula biliar en perros, así como los signos clínicos y alteraciones sanguíneas que presentaban según el modelo ecográfico observado.

Material y métodos

Este es un estudio retrospectivo realizado en un hospital de referencia desde el año 2010 al 2014. Los animales incluidos en el estudio fueron aquellos perros que, al realizar la ecografía abdominal, presentaron un contenido ecogénico inmóvil en la vesícula biliar. Se recogieron todos los datos del paciente en cuanto a raza, edad, sexo, sintomatología clínica (motivo de la consulta, síntomas y duración de estos), examen físico (las alteraciones que presentaban en la exploración general y por sistemas), alteraciones sanguíneas en la bioquímica sérica (fosfatasa alcalina (FAL), alanina-aminotransferasa (ALT), gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), aspartato-aminotransferasa (AST), creatina-quinasa (CK) y colesterol) y en el hemograma, si el tratamiento fue médico y/o quirúrgico y la evolución del animal (favorable/desfavorable).

Se realizó un estudio ecográfico el día de la admisión y otro de evolución entre el mes y los tres meses posteriores al inicio el tratamiento, y se consideró que la evolución era favorable cuando hubo una mejoría en la sintomatología clínica (cesaron los síntomas clínicos) y en las alteraciones analíticas (disminuyó la concentración de los parámetros alterados analizados con respecto al primer examen laboratorial) y ecográficas (visualización de menor o ninguna alteración ecográfica de enfermedad hepatobiliar con respecto al primer estudio ecográfico).

El examen ecográfico fue realizado con sondas semiconvex (3-9 MHz) o lineales (4-13 MHz) (Esaote, Mylab 70, Barcelona, España) según el tamaño del paciente; los animales se posicionaban en decúbito lateral, supino o en estación para confirmar que el contenido de la vesícula biliar era inmóvil. En el examen ecográfico se evaluó el modelo del contenido biliar, grosor de la pared (normal < 3 mm),⁷ aspecto del tejido adyacente a la vesícula, ecogenicidad del hígado (normal, hiperecogénico, hipoecogénico, o heterogéneo), si existía efusión peritoneal y alteraciones ecográficas en otros órganos. El grado de distensión de la vesícula biliar se evaluó en corte longitudinal (valores de referencia: longitud 3–7,8 cm y profundidad 1,4–4,3 cm) y en corte transversal (valores de referencia: anchura 1,8–4,9 cm y profundidad 1,5–4,1 cm).⁸ El modelo del contenido de la vesícula biliar se dividió en 5 tipos (clasificación modificada de JG Besso² y J Choi⁵): Tipo I, sedimento ecogénico inmóvil (Fig. 1); Tipo II, patrón estriado (sedimento ecogénico inmóvil en el que se visualizan estriaciones hipoecogénicas finas y mal definidas desde el interior hacia la pared de la vesícula; Fig. 2); Tipo III, en forma de estrella (material ecogénico en el centro de la luz vesical que emite prolongaciones hipoecogénicas hacia la periferia presentando forma de estrella; Fig. 3); Tipo IV, combinación de patrón de kiwi-estrella (sedimento ecogénico ocupando la zona central de la vesícula biliar en donde se producen prolongaciones con finas estriaciones hacia la periferia; Fig. 4), Tipo V, modelo de kiwi (material ecogénico inmóvil con finas estriaciones hipoecogénicas atravesándolo y ocupando el centro de la luz vesical; Fig. 5).

En aquellos casos donde se optó por el tratamiento quirúrgico (colecistectomía), se recogieron las complicaciones que hubo derivadas de la cirugía y los resultados del estudio histopatológico de la vesícula biliar, así como los datos del cultivo biliar.

Se realizó un estudio estadístico descriptivo (media, rango y porcentaje) de los parámetros analíticos, signos clínicos y hallazgos ecográficos.

Resultados

En este estudio se incluyeron 37 perros, con una media de edad de 9,7 años (rango de 1,5 a 15 años), divididos en 22 hembras y 15 machos, de 16 razas diferentes (Tabla 1). El 78,37 % (29/37) de los animales fueron sintomáticos. Los síntomas más frecuentes fueron vómito y dolor abdominal, seguidos por anorexia, diarrea e ictericia (Fig. 6). El resto de animales [21,6 % (8/37)] no presentó sintomatología relacionada con el mucocele biliar, y éste fue un hallazgo incidental al realizar el examen ecográfico de la cavidad abdominal. Estos ocho pacientes acudieron al hospital con diversos síntomas como poliuria-polidipsia, secreción vulvar, disuria, incontinencia urinaria, síncopes, disnea, letargia y diarrea.

Con respecto a las alteraciones en el hemograma, la única alteración que se observó fue leucocitosis con desviación a la izquierda en el 56,8 % (21/37) de los casos. En la bioquímica sérica, las alteraciones que se evidenciaron de mayor a menor frecuencia fueron: aumento de la FAL con un rango de 141 a 5110 UI/l (valor de referencia de 30-120 UI/l); de la ALT con un rango de 52 a 1968 UI/l (valor de referencia < 50 UI/l); de la GGT con un rango de 8 a 123,2 UI/l (valor de referencia de 1-6,5 UI/l); de la AST con un rango de 52 a 188 UI/l (valor de referencia de < 50 UI/l), del colesterol con un rango de 355 a 845 mg/dl (valor de referencia de 120 a 300 mg/dl) y de la CK con un rango de 208 a 582 UI/l (valor de referencia de 40 a 200 UI/l) (Fig. 7). En 7/8 perros asintomáticos hubo alteraciones de algún parámetro del perfil hepático.

El modelo ecográfico más frecuentemente visualizado respecto a su contenido fue el ecogénico inmóvil (Tipo I; 22/37), seguido del patrón estriado (Tipo II; 10/37); en dos casos se visualizó el patrón estrellado combinado con kiwi (Tipo IV), en otros dos casos se observó el modelo kiwi (Tipo V) y en un caso se apreció el patrón estrellado (Tipo III) (Fig. 8). En cuanto al grosor de la pared de la vesícula biliar, fue normal en el 70,3 % (26/37) de los casos y estaba engrosada en el 29,7 % (11/37), con un valor medio de 4,06 mm (rango de 3,40 a 4,6 mm). En un caso del Tipo IV y Tipo V (2/37 casos, 5,4 %), se observaron signos compatibles con rotura de la pared de la vesícula biliar. El tejido adyacente a la vesícula biliar fue normal en el 62,2 % de los casos (23/37), y en el 37,8 % (14/37) se encontraba hiperecogénico.

La ecogenicidad del parénquima hepático fue normal en la mayoría de los casos [58,8 % (21/37)], se visualizó hipoecogénico de manera difusa en el 18,9 % (7/37), hiperecogénico en el 13,5 % (5/37) y heterogéneo en el 10,8% (4/37). Se apreció una ligera efusión peritoneal en 4/37 casos (10,8%) y el peritoneo se encontraba aumentado de ecogenicidad en 4/37 casos (10,8 %); los dos casos de rotura de pared biliar (Fig. 9) presentaban ambas alteraciones, correspondiéndose la efusión peritoneal con un exudado.

Se observaron alteraciones ecográficas en otros órganos en un 75,67 % (28/37) de animales. El porcentaje de alteraciones observadas en otros órganos, así como el tipo de lesión visualizada ecográficamente, queda reflejado en las Tablas 2 y 3.

La relación entre la sintomatología clínica y el modelo de mucocele se observa en la Tabla 4. De los 8 animales que no presentaron sintomatología clínica, hubo 6 en los que se observó mucocele de Tipo I y los dos restantes presentaron el modelo estriado (Tipo II).

El porcentaje de perros con leucocitosis y FAL elevada fue más bajo en los casos de mucocele de Tipo I que en el resto de modelos ecográficos (Tabla 4). El 70 % de los perros con mucocele de Tipo II mostraban un incremento de la FAL y el 50 % leucocitosis. El caso de mucocele de Tipo III tenia FAL elevada y leucocitosis, y todos los animales que presentaron el modelo Tipo IV y V tenían leucocitosis y FAL elevada. La GGT, en general, aumentó en un menor porcentaje de animales en comparación con la FAL, y en los tipos III y V no se apreció incremento en ningún animal.

Al relacionar los valores de FAL respecto al modelo de mucocele biliar (Tabla 5), se apreció que los animales con valores más altos presentaban mucocele biliar de Tipo IV y V.

El tratamiento médico se instauró en 23/37 casos (62,2 %), en 6/37 animales (16,2 %) se realizó un tratamiento quirúrgico y en 8/37 casos (21,6 %) se desconoció el tratamiento instaurado. El tratamiento médico varió en función de la analítica y la sintomatología, combinándose los siguientes fármacos: ácido ursodeoxicólico (10 mg/kg/12h), omeprazol (0,7 mg/kg/24h), s-adenosil metionina (20 mg/kg/24h), metronidazol (15 mg/kg/12h) y metoclopramida (0,5 mg/kg/8-12h). La evolución del tratamiento médico fue favorable en 15/23 pacientes, desfavorable en 3/23 y hubo 5 pacientes de los que no se obtuvo información sobre la evolución del tratamiento administrado. El tratamiento quirúrgico consistió en la realización de una colecistectomía, teniendo todos ellos una evolución favorable.

El estudio histopatológico de la vesícula biliar se llevó a cabo en cinco animales, observándose en todos los casos una hiperplasia quística mucinosa. El resultado del cultivo bacteriológico, realizado en cuatro animales, fue negativo en tres casos y en un perro fue positivo a Streptococcus sp.

Discusión

El diagnóstico de mucocele biliar se realiza principalmente por su aspecto ecográfico, pudiendo presentar manifestaciones clínicas y laboratoriales que nos ayudan a establecer su pronóstico.^2,5 El objetivo de este estudio fue describir el aspecto ecográfico del mucocele biliar y asociarlo con las alteraciones sanguíneas y signos clínicos que presentaban los pacientes.

En nuestro estudio las razas que predominaron fueron las mestizas, seguidas de Schnauzer, Chihuahua, Yorkshire Terrier y West Highland White Terrier. La raza en la cual se ha descrito con mayor frecuencia esta patología ha sido el Cocker Spaniel^2,5 que no estuvo presente en este estudio. Sin embargo, en uno de los estudios previos, una de las razas más representada fue el Chihuahua,⁵ y, en otro, el Schnauzer,² encontrándose ambas razas presentes en nuestro estudio.

Los hallazgos clínicos que se presentaron con más frecuencia fueron el dolor abdominal y los vómitos.^2,5 Estos síntomas clínicos también pueden estar presentes en patologías concomitantes que se observaron al mismo tiempo, por lo cual no se puede asegurar que fueran debidos al mucocele; no obstante, han sido también los más observados por otros autores.^2,5 Sin embargo, en 8 casos, el mucocele biliar fue un hallazgo incidental.⁵

Las alteraciones en la analítica sanguínea que se evidenciaron con más frecuencia fueron leucocitosis con desviación a la izquierda y elevación de la FAL.^2,5 Hubo menos animales con estas alteraciones en los casos de modelo ecográfico ecogénico inmóvil (Tipo I) que en el resto de modelos ecográficos. Todos los perros con modelo de mucocele biliar estrellado-kiwi (Tipo IV) y kiwi (Tipo V) evidenciaban alteraciones sanguíneas, presentando los valores más altos de FAL, así como vómitos y dolor abdominal. Además en dos casos de estos dos modelos se produjo la rotura de la vesícula biliar. Estos hallazgos nos pueden indicar que el patrón ecogénico inmóvil puede representar una fase inicial del mucocele biliar, mientras que los modelos estrellado-kiwi y kiwi representan un estadío más avanzado de la enfermedad.² La GGT, aunque es también considerada como una enzima que aumenta en situaciones de colestasis, no aumentó en tantos casos de mucocele como la FAL, lo que indicaría que es menos sensible para detectar este proceso.

En el 36,6 % de los animales en los que se observó el modelo ecográfico ecogénico inmóvil (Tipo I) se hallaron alteraciones ecográficas en las glándulas adrenales (compatible con hiperplasia de las mismas en un 75 % de los casos). Se ha descrito una relación del mucocele biliar con desórdenes endocrinos, tales como el hiperadrenocorticismo, ya que esta enfermedad se ha asociado con cambios en la composición de la bilis,^1,4 relacionándose con un incremento en la conversión de colesterol en ácidos biliares, lo que provocaría que la bilis tuviese una composición más agresiva con el epitelio biliar.¹ Otros estudios apuntan a que podría disminuir la motilidad de la vesícula biliar, produciéndose un retraso en el vaciado, prologando así la exposición de las células del epitelio a la acción de los ácidos biliares⁷ y, como respuesta fisiológica al daño epitelial, se desencadenaría una estimulación de la secreción de mucina.^1,4,9 En el presente estudio no se pudo confirmar el diagnóstico laboratorial definitivo de hiperadrenocorticismo en todos los casos donde se observó una alteración ecográfica de las glándulas adrenales.

Un 31,81 % de los casos con modelo ecográfico ecogénico inmóvil y todos los perros que presentaban los modelos estrellado-kiwi y kiwi no manifestaron otras alteraciones en el examen ecográfico. Esto podría ser debido a que la etiología del mucocele biliar en el perro es multifactorial y, entre otras, se ha descrito que la deficiencia en la expresión del gen ABCB4 en algunos animales podría contribuir a la predisposición particular de estos perros al mucocele biliar.¹⁰ Este gen se expresa en la membrana de los canalículos de los hepatocitos produciendo la translocación de la fosfatidilcolina (la cual es fundamental para la protección del epitelio biliar) al interior de los canalículos biliares; así la deficiencia en el gen ABCB4 puede conllevar una alteración en la homeostasis hepatobiliar que produciría una colecistitis crónica.³ No obstante, en estos casos no pudimos demostrar esta relación.

El tratamiento de elección del mucocele biliar, en aquellos casos en los que existe obstrucción del conducto biliar,^6,11 es la colescistectomía y el pronóstico en ese caso es favorable si el animal sobrevive al periodo postoperatorio.¹¹ Existen estudios recientes en los que se describe la elevación de los niveles séricos de lactato y la hipotensión postoperatoria como factores pronóstico de la supervivencia post-colescistectomía.¹¹ Algunos casos se pueden resolver solo con terapia médica; sin embargo, no es el tratamiento de elección para esta patología.⁶ En nuestro estudio, se optó por el tratamiento quirúrgico (colecistectomía)^6,11 en 6/37 animales; todos ellos tuvieron una evolución favorable y el estudio histopatológico de la vesícula biliar reveló una hiperplasia quística mucinosa en todos los casos.^5,12

Una limitación del presente estudio es el bajo número de casos de los modelos ecográficos de Tipo III, Tipo IV y Tipo V, además de la escasa cantidad de perros a los cuales se les realizó el estudio histopatológico y el cultivo del contenido de la vesícula biliar. Otra limitación es la falta de seguimiento de los animales en los que se instauró un tratamiento médico; esto puede deberse a que nuestro centro es un hospital de referencia y la evolución suele realizarla el veterinario ordinario. Por esta misma razón, en determinados casos tampoco se pudo alcanzar el diagnóstico definitivo.

Conclusión

En conclusión, según los resultados de este estudio, los signos clínicos que aparecieron con mayor frecuencia en los perros que presentaban mucocele biliar fueron el dolor abdominal y los vómitos, y las alteraciones sanguíneas observadas en la mayoría de los animales fueron elevación de la FAL y leucocitosis. El modelo ecogénico inmóvil (Tipo I) fue el patrón más observado y el más leve, mientras que los modelos estrellado-kiwi (Tipo IV) y kiwi (Tipo V) fueron los más graves. Sin embargo, se necesitarían más estudios con una mayor casuística en estos últimos modelos.