Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 36 / Nº 4 / Diciembre 2016

Introducción

La dermatitis atópica canina es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes del perro. Se ha definido como una enfermedad cutánea inflamatoria prurítica de base genética, asociada con frecuencia a la formación de anticuerpos (Ac) IgE frente a alérgenos ambientales como ácaros o pólenes.^1,2 Clínicamente se caracteriza por cursar con prurito crónico, estacional o no según los alérgenos implicados; el prurito aparece generalmente entre los 1 y 3 años de edad y suele mostrar una buena respuesta terapéutica a dosis antiinflamatorias de glucocorticoides. La dermatitis atópica carece de síntomas o lesiones patognomónicas y, aunque tiene una presentación clínica característica, su diagnóstico definitivo debería cumplir 3 pasos complementarios:^3,4 (1) descartar otras dermatitis pruríticas con signos clínicos similares y a veces superpuestos a los de dermatitis atópica; (2) valorar los antecedentes y características clínicas de acuerdo con los criterios de diagnóstico ya establecidos para dermatitis atópica;³ (3) identificar los alérgenos sensibilizantes mediante pruebas de intradermorreacción o serología para la detección de Ac IgE alérgeno-específicos.

La identificación de los alérgenos sensibilizantes, además de ser útil para apoyar nuestro diagnóstico, permite instaurar un tratamiento de inmunoterapia alérgeno-específica y reducir, en la medida de lo posible, la exposición del animal a ciertos alérgenos.⁴ Para detectar la presencia de anticuerpos IgE alérgeno-específicos existen dos métodos fundamentales: el test intradérmico (ID) y las pruebas serológicas. Ambas pruebas también permiten diferenciar la dermatitis atópica clásica de la forma llamada “atopia intrínseca” (atopic-like dermatitis), que hace referencia a perros que presentan los signos clínicos de dermatitis atópica sin elevación de Ac IgE alérgeno-específicos. La correlación entre ambos métodos no siempre es buena,^4,5 seguramente porque no evalúan los mismos componentes de la reacción de hipersensibilidad. También existen diferencias entre unos métodos serológicos y otros, pues los alérgenos positivos y las recomendaciones de inmunoterapia alérgeno-específica varían significativamente entre laboratorios.⁶ Tradicionalmente se ha considerado al test intradérmico como la técnica de referencia para la identificación de hipersensibilidad frente a alérgenos ambientales, ya que refleja de manera más similar la patogénesis de la enfermedad en perros.^2,3,7,8 Actualmente se considera que ambas pruebas son equiparables, pues los tratamientos de inmunoterapia alérgeno-específicos formulados a partir de ellas alcanzan porcentajes de éxito similares.^8-10

En la dermatitis atópica canina los alérgenos potencialmente sensibilizantes son numerosos y varían según la región geográfica donde el animal resida. El panel de alérgenos ideal debe incluir los alérgenos más abundantes y con mayor prevalencia de reacciones positivas en cada región geográfica pues, con independencia del test elegido, su utilidad clínica dependerá en gran medida de una correcta selección de los alérgenos ensayados.^11,2 Sin embargo, y a diferencia de otros países, en España no existen hasta ahora estudios que hayan establecido los alérgenos con mayor prevalencia de resultados positivos en perros con dermatitis atópica según la zona geográfica donde residan.

El objetivo de este estudio es analizar de forma retrospectiva los resultados de test intradérmicos realizados en 176 perros. Los datos obtenidos pueden ayudar en la elección de un panel de alérgenos regionalizado que incluya aquellos con mayor prevalencia de resultados positivos y que mejore el éxito de la inmunoterapia específica en perros con dermatitis atópica.

Material y métodos

Población y criterios de selección

Se revisaron de forma retrospectiva 195 historiales clínicos de perros con dermatitis atópica que habían sido sometidos a pruebas intradérmicas para la identificación de alérgenos sensibilizantes. Se incluyeron 176 casos donde el diagnóstico de dermatitis atópica se había completado satisfactoriamente, y donde la metodología del test y la información clínica se consideró comparable y completa. Un perro Bóxer se descartó al dar positivo a todos los alérgenos y 18 casos no se incluyeron por diferentes motivos: no haber completado rigurosamente el protocolo de diagnóstico, haber utilizado alérgenos de otros laboratorios o presentar únicamente síntomas de conjuntivitis y/o rinitis.

Antes de realizar el test, se investigó clínicamente en todos los perros, mediante raspados y/o citología, la existencia de otras causas de prurito crónico como ectoparasitosis, piodermas bacterianas y dermatitis por Malassezia spp. En caso de estar presentes y después de completar su tratamiento específico, los animales se volvían a evaluar comprobando si persistía el prurito, y si su distribución y lesiones eran compatibles con un diagnóstico de dermatitis atópica. Todos los perros que presentaron prurito no estacional siguieron una dieta hipoalergénica durante 8 semanas, casera o hidrolizada, empleando siempre proteínas nuevas respecto a su dieta habitual. Igualmente, todos los tratamientos con glucocorticoides orales o tópicos se suspendieron al menos 3 semanas antes de la realización de las pruebas de intradermorreacción. Aparte de los resultados del test, otros datos epidemiológicos registrados fueron la raza, la edad, el sexo, la provincia de residencia y la estacionalidad de los síntomas.

De los 176 perros incluidos en el estudio, 81 fueron machos (46,02 %) y 95 hembras (53,98 %); la edad de los animales en el momento de realizarse el test ID osciló entre menos de 1 año y más de 7 años, pero la mayoría (48,86 %) tenían entre 1 y 3 años y un 24,43 % tenían de 3 a 5 años. Las regiones cutáneas más afectadas fueron las siguientes: espacios interdigitales, región facial, axilar, oído externo, región inguinal y dorso. Las razas representadas fueron muy variadas destacando el Yorkshire Terrier, el Pastor Alemán y el Bulldog Francés (Fig. 1). La mayoría de animales residían en provincias del interior de Andalucía: Córdoba (61,36 %), Jaén (17,61 %) y Sevilla (9,09 %).

Alérgenos

Se emplearon 52 alérgenos preparados como extractos acuosos fenicados (Inmunotek S.L., Madrid). Previamente a su uso, se ensayaron en al menos 10 perros sanos y se eligieron concentraciones que no provocaran reacciones positivas falsas por irritación en más del 10 % de perros sanos según lo recomendado.¹² Todos los alérgenos eran de presentación individual, salvo el extracto de mohos que estaba compuesto por una mezcla de varios hongos. Los alérgenos se correspondían con los 6 grupos principales que se recomiendan incluir en el test:² ácaros (5), gramíneas (12), hierbas o malezas (7), árboles (16), epitelios (5) e insectos (4). Otros alérgenos no incluidos en estos grupos fueron polvo de casa, hongos y S. aureus (Tabla 1).

Test intradérmico

El test ID se realizó según la técnica estándar.² Los perros fueron sedados con xilacina al 2 % (0,25 mg/kg IV). Se rasuró un área de 15 x 10 cm en el costado izquierdo y, sin frotar o lavar la zona, se inyectó un volumen de 0,05-0,1 ml de cada alérgeno hasta obtener una roncha o habón de tamaño similar en todos los puntos de aproximadamente 5-6 mm de diámetro. Como controles positivo y negativo se emplearon histamina fosfato al 0,01 %¹² y fenol al 0,4 %, respectivamente (Fig. 2).

Los resultados del test se interpretaron según el método objetivo, pero también se tuvieron en cuenta, de forma subjetiva, la turgencia y el eritema de la piel en cada punto de inyección.¹¹ Brevemente, en primer lugar se midieron los diámetros de las ronchas a los 15-20 minutos, considerando positivos aquellos alérgenos donde el diámetro de la reacción fuese mayor que la media de los diámetros de los controles positivo y negativo. A continuación se valoraba, de forma subjetiva, la turgencia y el eritema de cada roncha, de forma que reacciones con diámetro igual a la media de los controles, pero con turgencia y eritema significativos, se consideraban también positivas. Si el diámetro de la roncha inducida por el control positivo era menor de 12-14 mm, o la reacción del control negativo era similar a la del control positivo, el test no se consideraba válido (Fig. 3).

Resultados

En total se ensayaron 52 alérgenos (Tabla 1). Algunos alérgenos no se ensayaron en todos los animales, ya que aquellos con prevalencias de positividad muy bajas o nulas como Betula alba, Chenopodium album, Morus alba, epitelio humano o Zea mays fueron descartados tras probarlos en un número suficiente de animales. Otros como algunos ácaros, mezcla de hongos o S. aureus fueron incluidos posteriormente. El número total de alérgenos usados en cada test individual osciló entre 38 y 42.

El número total de reacciones positivas en los 176 perros fue de 725, con un promedio de 4 positivos por perro. No obstante, en 15 perros (8,52 %) no se obtuvieron reacciones positivas. El número de reacciones positivas es un mismo perro osciló entre 1 (13,07 %) y 16 (0,57 %), pero valores superiores a 10 positivos fueron excepcionales.

La prevalencia de resultados positivos fue muy variable entre alérgenos (Tabla 1). Por grupo de alérgenos, los ácaros fueron los que presentaron mayor prevalencia de resultados positivos, seguidos del polen de árboles y de las gramíneas (Fig. 4). El epitelio humano y el polen de morera (Morus alba) nunca produjeron reacciones positivas. En el grupo de los ácaros, de las 5 especies probadas, los porcentajes más elevados de positivos correspondieron a D. farinae (48,30 %), seguido de T. putrescientiae (35,96 %), Acarus siro (32,58 %), D. pteronyssinus (23,30 %) y L. destructor (22,47 %). Con frecuencia, un mismo animal era positivo a varias especies de ácaros. De los 90 perros donde se probaron las 5 especies de ácaros en un mismo test, 83 fueron positivos y en más de la mitad de los casos a más de una especie. Concretamente, de estos 83 perros, 27 (32,53 %) fueron positivos a 2 especies, 14 (16,87 %) a 3, 5 (6,02 %) a 4, y 2 perros (2,41 %) fueron positivos a las 5 especies (Fig. 5).

En el grupo de los árboles, se probaron en 176 perros 16 tipos de árboles diferentes en un mismo test y 136 perros mostraron al menos un resultado positivo. El polen de olivo destacó con un 27,27 % de reacciones positivas, seguido a cierta distancia de los pólenes de la familia de las cupresáceas (Tabla 1). Un 39,71 % de estos animales fueron positivos a una sola especie, un 26,47 % a 2 y un 16,18 % a 3 especies diferentes de árboles.

En el grupo de las gramíneas, se probaron en 176 perros 10 tipos de gramíneas diferentes en un mismo test y 120 de ellos mostraron al menos un resultado positivo. Los pólenes de Phleum pratense (18,18 %), Hordeum vulgare (17,05 %), Cynodon dactylon (16,48 %) y Lolium perenne (15,34 %) fueron los más prevalentes (Tabla 1). La frecuencia de sensibilizaciones múltiples fue mucho menor en este grupo, ya que un 48 % de estos animales fueron positivos a una sola especie, un 33 % a 2, y un 14 % a 3 tipos diferentes de polen de gramíneas. Solamente 4 de los 120 perros con algún positivo a gramíneas presentaron 4 o más reacciones positivas.

En el grupo de las hierbas y malezas se probaron 7 especies diferentes en los 176 perros. Salvo Chenopodium album (8,7 %), todos los pólenes de hierbas superaron el 10 % de prevalencia de resultados positivos destacando Artemisia vulgaris con un 21,02 % de reacciones positivas (Tabla 1).

Discusión

Es importante recordar que tanto las pruebas de intradermorreacción como las serológicas deben realizarse después de haber confirmado clínicamente el diagnóstico de dermatitis atópica, pues se ha demostrado que pueden producir resultados positivos falsos y negativos falsos; perros sin signos clínicos de dermatitis atópica pueden resultar positivos frente a alérgenos ambientales en ambas pruebas y existe un amplio consenso en que ninguna de ellas debe ser utilizada para establecer un diagnóstico de DA.^4,5 Su principal utilidad es, por tanto, formular un tratamiento de inmunoterapia específica.⁴ Su fiabilidad y el éxito del tratamiento dependen en gran parte de que realicemos un diagnóstico clínico correcto de dermatitis atópica. Clínicamente, en todos los perros incluidos en nuestro estudio se excluyeron otras enfermedades pruríticas y la historia clínica, las lesiones cutáneas y su distribución coincidían con las descritas en la dermatitis atópica canina.³ La distribución por razas, rango de edades y proporción de sexos también se corresponden con trabajos similares al nuestro realizados previamente.^13,3 Por lo tanto, podemos inferir que la población empleada era representativa de la dermatitis atópica canina, que los criterios de diagnóstico empleados fueron adecuados y que la población en la que se realizó el test intradérmico era comparable con la utilizada en estudios previos.

Una ventaja de la intradermorreacción es que nos permite diseñar un panel de alérgenos amplio y adaptado a nuestra zona geográfica. En la dermatitis atópica canina, la hiposensibilización o inmunoterapia alérgeno-específica se recomienda cuando los síntomas están presentes más de 3 meses al año, y cuando el tratamiento sintomático se acompaña de efectos secundarios o no es aceptado por el propietario. Los tratamientos de inmunoterapia alérgeno-específica han demostrado ser útiles en un porcentaje variable de perros con dermatitis atópica y estudios recientes coinciden en atribuirle una eficacia como mínimo moderada.⁵ El primer paso para mejorar su eficacia es una correcta identificación de los alérgenos sensibilizantes más relevantes en el entorno de cada animal y de la estandarización de sus concentraciones.^11,2 Muchos alérgenos ambientales, principalmente pólenes, están sujetos a grandes variaciones geográficas y estacionales. Es importante conocer los más abundantes en cada zona y los que con más frecuencia producen resultados positivos en perros con dermatitis atópica.^1,4 Sin embargo, hasta ahora no se han publicado en nuestro país datos relativos a los alérgenos que con más frecuencia provocan resultados positivos. Los perros incluidos en nuestro estudio procedían fundamentalmente de poblaciones situadas en el valle del Guadalquivir y, por tanto, serían representativos de una zona continental seca donde se alcanzan las concentraciones más altas de gramíneas y otros pólenes, como el de olivo.¹⁴

Por grupos de alérgenos, los ácaros fueron los que presentaron mayor prevalencia de resultados positivos, seguidos del polen de árboles y de gramíneas. Prácticamente el 90 % de los perros reaccionó frente al extracto de alguna de las 5 especies de ácaros incluidas en el test y con frecuencia un mismo animal era positivo a varias especies de ácaros. Esta elevada proporción de resultados positivos puede explicarse porque la gran mayoría de animales sometidos a pruebas de alergia presentan prurito no estacional, por lo que cabe esperar un sesgo hacia alérgenos no estacionales como los ácaros, que son además cuantitativamente importantes en un entorno doméstico. Otro factor importante sería la presencia de reacciones cruzadas entre las diferentes especies de ácaros,² que podrían causar resultados positivos falsos aunque los alérgenos se utilicen a una concentración adecuada que no sea irritante. Estudios tanto en humanos como en perros demuestran numerosas reacciones cruzadas entre los ácaros D. farinae, D. pteronyssinus, Euroglyphus maynei, A. siro, L. destructor y Glucyphagus domesticus, pero hasta ahora no se ha podido demostrar si efectivamente son reacciones cruzadas o un fenómeno de co-sensibilización de un animal frente a 2 antígenos relacionados.⁷ En nuestro trabajo, no se observó una asociación entre la especie con más reacciones positivas (D. farinae) y el resto de especies. Aunque más de la mitad de los perros positivos a este grupo de alérgenos reaccionó a más de una especie, no se pudo identificar un patrón concreto de asociación que permitiera prescindir de alguno de estos alérgenos.

Los ácaros del polvo son, con diferencia, los principales causantes de reacciones positivas en otros países,^1,11,13 y algunos autores lo atribuyen a reacciones positivas falsas por el uso de concentraciones irritantes.¹¹ En nuestro estudio, las concentraciones usadas no produjeron reacciones positivas en 10 perros de raza Beagle sanos, sin prurito y libres de lesiones cutáneas, pero es posible que una proporción de los resultados positivos obtenidos representen reacciones irritativas y no verdadera sensibilización. Otros autores obtuvieron prevalencias menores;¹ se han descrito un 51 % de reacciones positivas a D. farinae y D. pteronyssinus en perros de Gran Bretaña. No obstante, las comparaciones de prevalencia entre estudios son discutibles, pues se basan normalmente en extractos de diferentes laboratorios y concentraciones. Así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en Francia, la prevalencia de reacciones positivas a D. farinae y D. pteronyssinus fue del 80 % y del 21,5 %, respectivamente.¹³ En un estudio más reciente en Corea del Sur, donde predominan razas de tamaño pequeño y en ambientes urbanos, el polvo de casa y los ácaros del polvo fueron los alérgenos con mayor prevalencia de resultados positivos.¹⁵

Entre los alérgenos estacionales, en nuestro estudio destacaron los pólenes de olivo (27,27 %), Artemisia vulgaris (21,02 %) y gramíneas como Phleum pratense (18,18 %), Hordeum vulgare (17,05 %), Cynodon dactylon (16,48 %) y Lolium perenne (15,34 %). Donde está presente en abundancia, el polen de olivo es el principal aeroalérgeno en personas con enfermedades atópicas,¹⁴ al igual que ocurre con el polen de Artemisia y de gramíneas. En los perros con dermatitis atópica, la importancia de estos pólenes está relacionada, sin duda, con la procedencia de la mayoría de animales: Córdoba (61,36 %), Jaén (17,61 %) y Sevilla (9,09 %). Estas provincias pertenecen a la zona continental de la España seca, donde se observan las concentraciones atmosféricas más altas de gramíneas y polen de olivo en comarcas olivareras.¹⁴ En cuanto a las reacciones cruzadas entre alérgenos estacionales del mismo grupo, hay estudios en dermatitis atópica canina que sugieren la existencia de epítopes comunes entre especies vegetales de un mismo grupo, como algunos árboles y gramíneas relacionadas filogenéticamente.¹⁶ Otros trabajos¹ coinciden con nuestros resultados y no encuentran reacciones cruzadas entre diferentes especies de gramíneas o árboles, pues con mucha frecuencia los perros eran positivos solo a un alérgeno dentro de cada grupo.

El número total de reacciones positivas en los 176 perros fue de 725, con un promedio de 4 positivos por perro. No obstante, en 15 perros (8,52 %) no se obtuvieron reacciones positivas. Esta prevalencia de resultados negativos en perros con dermatitis atópica es menor a la encontrada en trabajos previos,¹⁵ donde se obtuvieron porcentajes entre el 10 y el 30 %. Aparte de una mala selección del paciente y una mala ejecución de la técnica, las principales causas de un resultado negativo falso serían una incorrecta selección de los alérgenos y los casos de dermatitis atópica intrínseca, donde el cuadro clínico es idéntico a la dermatitis atópica, pero sin la formación de Ac IgE contra alérgenos ambientales.²

Nuestros resultados indican que cada cierto tiempo es útil valorar qué alérgenos no producen una cantidad significativa de reacciones positivas y sustituirlos por nuevos alérgenos que sean importantes cuantitativamente en nuestra zona geográfica. En nuestro caso, a lo largo del tiempo hemos ido remplazando aquellos extractos con menos de un 10 % de reacciones positivas, manteniendo el número de alérgenos aplicados en cada test entre 35 y 40 como máximo. Al observar la prevalencia individual de cada alérgeno encontramos algunos, como el extracto de epitelio humano o el polen de morera (Morus alba), que nunca produjeron reacciones positivas. Este resultado es llamativo en el caso del epitelio humano, uno de los alérgenos más prevalentes en perros con dermatitis atópica de Francia¹³ y Gran Bretaña,¹ empleando extractos de diferentes laboratorios. La explicación más lógica para estas diferencias de prevalencia frente al epitelio humano es la falta de estandarización de los extractos empleados en cada estudio en las pruebas de intradermorreacción. Extractos muy concentrados o irritantes pueden provocar resultados positivos falsos, pero en este alérgeno en particular es más probable que el extracto usado en nuestro estudio estuviese demasiado diluido. El criterio que define la concentración óptima de un alérgeno es que no sea irritante y no produzca por tanto reacciones positivas falsas en más del 10 % de animales sanos.⁴ Este criterio no tiene en cuenta el riesgo de usar extractos poco concentrados que produzcan a su vez reacciones negativas falsas. En cualquier caso, tanto por limitaciones económicas como prácticas, el número de alérgenos que podemos incluir en un panel intradérmico o serológico es limitado, y debemos asegurarnos de que son relevantes en nuestra zona geográfica.¹ La inyección intradérmica de 35-40 alérgenos requiere entre 8 y 10 minutos (según el paciente) y es normalmente bien tolerada incluso en perros de pequeño tamaño. Aunque la selección de alérgenos se basa mucho en la experiencia personal y es a menudo diferente entre especialistas que trabajan en la misma zona geográfica,⁴ nuestros resultados indican que alérgenos con una prevalencia inferior al 10 % deberían ser excluidos de nuestro panel y sustituidos por otros alérgenos o por extractos más concentrados del mismo alérgeno.

El método de lectura de las reacciones intradérmicas es otra fuente de variabilidad y condiciona la reproducibilidad de los resultados entre diferentes especialistas. Se ha descrito un método objetivo, basado en el diámetro de la reacción, y un método subjetivo que tiene en cuenta el tamaño, la turgencia y el eritema de la reacción.^1,2,11 Aunque un trabajo reciente no encontró diferencias significativas entre ambos métodos,¹⁷ el método objetivo se vio influido por una gran variabilidad en los diámetros de los controles positivo y negativo, con perros donde el control negativo alcanzó un diámetro similar al del control positivo de otros perros, y, en general, tendía a producir un menor número de resultados positivos. Los autores concluyeron que la combinación de ambos métodos podría ser la forma más precisa a la hora de medir las reacciones del test intradérmico.¹⁷ Nuestra experiencia personal coincide con estas recomendaciones y en todos los animales se empleó una combinación de parámetros objetivos y subjetivos tal y como se ha descrito con detalle.¹¹ En cualquier caso, no existe un test intradérmico estandarizado y los resultados pueden variar sustancialmente entre especialistas de una misma región geográfica.⁵

En conclusión, la amplia población de perros con dermatitis atópica estudiada ha permitido obtener, por primera vez, datos representativos sobre los alérgenos con mayor prevalencia de resultados positivos en perros con dermatitis atópica residentes en Andalucía. La gran mayoría de animales procedían de localidades incluidas geográficamente en la España continental seca (Córdoba, Sevilla y Jaén, principalmente). Con las consideraciones lógicas acerca de especies de interés agrícola, los resultados obtenidos pueden ser de gran utilidad para la selección de alérgenos a incluir en las pruebas de alergia, tanto serológicas como intradérmicas, que se realicen a perros que residan en zonas geográficas que compartan una climatología similar.

Fuente de financiación: este trabajo no ha recibido financiación externa.
Conflicto de intereses: no hay conflicto de intereses.